发热伴血小板减少综合征(Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是一种新出现的出血热，其首个病例出现在中国河南省农村地区。SFTS 是由发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒(SFTSV)感染所致，该病毒是一种新型的布尼亚病毒科白蛉病毒属病毒。自 2010 年首次报道以来，中国已有 11 个省份发现大约 2500 例病例，平均病死率为 7.3%。SFTS主要以发热和呼吸道或消化道症状急性起病，随后出现血小板和白细胞数进行性下降^[1]。2014年10月，湖南省疾病预防控制中心(CDC)从省人民医院送检的一份发热伴出血症候群病例的血清标本中检出SFTSV核酸阳性，综合病例临床表现和实验室检查结果，该病例确诊为SFTS病例，为湖南省首例病例。为了解该例病例发病经过和感染来源及其生活居住地人和动物的SFTSV感染状况，对病例和其生活、生产活动的环境开展了详细的流行病学调查，现将调查结果分析报告如下。

依据卫生部制定的《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》(《指南》)中“发热伴血小板减少综合征诊疗方案”的标准。

根据《指南》中“发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案”要求，采用方案中的流行病学个案表开展调查，通过反复访谈病例家属、邻居、诊治医生等相关知情人员、查阅病历资料等方式详细了解病例发病前活动情况、发病经过及临床特征。

访谈病例居住的月星村3、4组及病例摘板栗地所在的道塘村村民近1年来有无发热伴出血症状；同时到病例所在地镇卫生院通过查阅近1年门诊日志、住院病例、血常规检查结果、访谈医生等方式查找是否有发热伴血小板减少病例。

依据知情同意原则，采取方便抽样方法对月星村3、4组及病例摘板栗地所在的道塘村村民、和村民饲养的牛羊采集血清标本，开展抗SFTSV IgM、IgG检测，共计采集人血清77份，羊血清21份，牛血清3份。

现场查看病例居住、活动环境状况，通过“布旗法”捕捉游离蜱，用镊子直接夹取牛羊身上的寄生蜱，将蜱放置在试管中，送实验室开展SFTSV核酸检测。

采用 酶联免疫吸附实验(ELISA)方法，检测试剂为无锡鑫连鑫生物医药科技有限公司生产的SFTSV抗体检测试剂盒(IgM抗体检测试剂盒生产批号：20141015，有效期：2015年4月14日；IgG抗体检测试剂盒生产批号：20141014，有效期：2015年4月14日)。所有人、动物血清使用相同的试剂盒进行IgG、IgM检测。具体操作步骤为：对应96孔板分别加入阴、阳性对照和待检样品，100 μl/孔，37 ℃孵育30 min，洗板4次，加入HRP标记重组布尼亚病毒蛋白工作液100 μl/孔，37 ℃孵育30 min，洗板4次，加入显色液，37 ℃避光孵育10 min，加入终止液50 μl/孔，450 nm波长下测量各孔A值。结果判断标准：以阴性对照平均A值×2.1为cutoff值，待检样品A值≥cutoff为阳性。

采用反转录－聚合酶链反应(RT-PCR)方法，检测试剂为中山大学达安基因股份有限公司生产的SFTSV核酸检测试剂盒(生产批号：2014004，有效期：2015年6月3日)。具体操作步骤为：蜱虫标本冰上碾磨后，12 000离心10 min，取上清140 μl应用QIAamp viral RNA Mini kit (QIAGENE，Germany)进行核酸提取。核酸扩增应用SFTSV核酸检测试剂盒进行实时荧光定量反转录-聚合酶链反应 (Real Time Fluorescent Quantitative Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction，rRT-PCR)扩增.具体体系配制与反应参数设置参照试剂盒说明书进行。结果判断：在阴性、阳性及内部质控成立的条件下，样品扩增曲线在FAM、VIC检测通道均呈对数增长，且Ct值 < 35判断为阳性。

罗××，女，59岁，农民，户籍新化县YJ镇月星村，现住新化县SS乡乡政府旁。该病例常年在家务农，家中未养牛、羊，仅养几只鸡。患者在家与老伴、11岁的孙子一起生活。

病例在10月1日前一直在家务农。10月15日至贵州省松桃县女儿家游玩。期间，4日去凤凰旅游时自感全身乏力、酸痛，自服安乃近未见好转；5日疼痛加重，家属陪同其前往松桃县人民医院诊治，医生予患者抗感冒退热治疗，具体药物不详，仍未见好转；6日开始出现发热 (>38 ℃)，遂在自驾车返回湖南途中入怀化市第二人民医院住院诊治，入院完善相关检查，考虑为“上呼吸道感染？肺炎？”，予以退热、补液等对症治疗，患者疼痛有所缓解，但仍有发热，后回新化；10日下午6时病例发热加重，体温39 ℃，最高时达到40 ℃，送入新化县人民医院治疗，相关检查示：白细胞2.5×10⁹/L，血小板24×10⁹/L，经医院抗感染等对症处理后无好转；11日转入省人民医院急诊科并收治入院，体温39.5℃，白细胞3.56×10⁹/L，血小板34×10⁹/L，诊断为：严重脓毒症、重症中毒性心肌炎、中毒性肝炎、凝血功能障碍、消化道出血，给予抗感染、抗病毒等治疗，病情无明显改善。湖南省人民医院为国家十二五“艾滋病与病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项“传染病监测技术平台”项目“五大症候群”监测哨点医院，病例症状符合“发热伴出血症候群”，遂于10月14日采集病例血清送湖南省CDC检测，15日省CDC实验室检测结果显示肾综合征出血热IgM、IgG抗体阴性，16日检测结果显示SFTSV(新型布尼亚病毒)核酸阳性，IgM抗体阳性，IgG抗体未检测，根据《指南》确诊为SFTS。16日晚患者意识模糊，病情危重，转入ICU隔离治疗。经湖南省人民医院积极救治，患者病情逐步好转，于12月中旬痊愈出院。病例病程经过见图1。

图 1 患者发病和暴露时间序列图 Figure 1 Onset and exposure times of cases

图选项

患者老伴诉患者9月26日至28日去道塘村后山捡板栗，29日至30日去月星村山上摘茶籽，两次上山均穿运动鞋，但摘茶籽回家后发现脚后跟磨伤且足部有肉粒样肿大，瘙痒难忍，后自涂茶油消肿(具体时间不详)。患者及其家人对蜱知之甚少，所以不清楚肿大是否为蜱叮咬所致。10月1日与孙子前往贵州省松桃县女儿家游玩。3日患者脚部肉粒样肿大被其女儿发现时已经消退，并形成一小血痂。4日与孙子、女儿到凤凰游玩中出现身体不适。发病前一个月无类似病例接触史。

患者发病前居住和活动地为丘陵地貌，居住地位于SS乡政府旁，周围牛羊活动较少，主要动物为鸡，家中共养鸡19只、兔2只，鸽子2只，未养牛、羊、犬，家中卫生条件尚可，鼠类活动较少；月星村4组茶籽山距病例原居住地约1.5 km，草木茂盛，9月正值茶籽收获时节，大部分村民在此摘采茶籽，该地区经常有放养的牛羊活动，蜱活动频繁；道塘村5组板栗山牛羊活动频繁，草木较多，蜱活动频繁。

通过对病例居住、活动地的居民开展发病情况调查和对病例所在地镇卫生院查阅门诊日志、住院病例、血常规检查结果、访谈医生等方式搜索，未发现疑似病例。

对病例临床诊治医生以及密切接触的家属共10人开展为期2周的健康监测，均未出现发热、头痛等不适症状。

采集村民血清标本77份，牛羊血清标本24份，检测新布尼亚病毒IgM、IgG抗体，所有标本IgM抗体均为阴性，月星村村民4份标本、羊21份标本、牛标本2份IgG抗体阳性，道塘村村民IgG抗体均为阴性，见表1。

共采集游离蜱和牛羊体表蜱共82只，SFTSV核酸检测均阴性。

本次调查的湖南省首例SFTS病例，潜伏期内有野外作业史，且有疑似蜱虫叮咬史，临床表现典型，高热，全身乏力，肌肉酸痛，有出血倾向，白细胞和血小板明显减少，血清标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性，符合《发热伴血小板减少综合征诊疗方案》确诊病例定义。SFTS病例流行特征显示，中国 97% 的 SFTS 患者为居住在森林和丘陵地区或在农田工作的农民，许多患者在发病前 7~9 天曾被蜱叮咬^[1]，该患者为农民，生活居住地为丘陵地区，周围牛羊较多，蜱活动频繁，发病前9天内曾多日上山捡板栗和摘茶籽，且足部有昆虫叮咬史，无类似病例接触史，推断病例在野外作业时接触携带SFTSV的蜱而感染的可能性大，也曾有文献报道有蜱暴露史患该病的风险要显著高于未暴露患者^[2]。

SFTS是一种散发的新发传染病^[3]，病例的发现依赖于敏感的传染病监测系统。2009年以来，我国开展了“艾滋病与病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项“传染病监测技术平台”项目，湖南省人民医院为该项目“五大症候群”(发热呼吸道症候群、发热伴出疹症候群、发热伴出血症候群、腹泻症候群、脑膜脑炎症候群)监测哨点医院，负责采集“五大症候群”病例标本，湖南省CDC负责对标本开展相关病毒类病原学检测。湖南省首例SFTS病例即是通过该监测平台得以发现，表明相关症候群病例的病原学监测对新发传染病的发现具有重要的意义，在条件具备的前提下，可适当扩大监测范围。

病例居住、活动所在地居民和动物宿主血清学调查结果显示，月星村村民、牛、羊血清IgM抗体均为阴性，IgG抗体阳性率分别为6.9%、66.7%和100.0%，与其他有SFTS病例报告地区的监测结果类似^{[4, 5]}，提示病例居住的月星村既往存在人群和牛羊SFTSV感染；另有研究发现SFTS患者无论急性期或恢复期均呈现IgM抗体阳性，IgM 抗体持续间较长，可达1年以上^{[3, 6]}，本次调查采集的村民血清IgM 抗体均阴性，但有4人IgG抗体阳性，根据以上研究的结果可推断这4人的感染时间可能在一年以前。所捕获蜱SFTSV核酸检测阴性，可能是因为蜱数量有限，另蜱中检测到该病毒的阳性率较低，文献报道蜱SFTSV检出率为0.7%~5.4%^{[7, 8]}。

本次病例的发现和病例居住地居民及动物宿主抗SFTSV IgG抗体的检出，表明湖南省局部地区存在SFTS的流行，今后应加大监测工作力度，了解山区、丘陵地区居民及牛羊的新型布尼亚病毒感染状况，适时开展风险分析和评估；加强医疗机构医务人员培训，发现发热伴白细胞、血小板明显减少的病例要及时采样送CDC开展SFTSV检测以早期发现和隔离治疗病例，避免因漏诊误诊耽误患者治疗和引发人传人暴发疫情^[9]；要针对重点人群开展蜱防制知识宣传教育，减少暴露于蜱的机会，加强个人防护，野外作业时，应穿着颜色明亮的衣服和鞋袜，并将衣袖或裤管口扎紧，裸露皮肤涂擦驱避剂或防蚊油，以防蜱叮咬，发现有蜱附着体表，应用镊子夹取或用烟头烫，不要用手直接摘除。

一些文献显示直接接触患者的血液或分泌物(主要是血液)，可造成人传人SFTS传播^{[9, 10, 11]}，湖南省首例病例的密切接触者经2周的医学观察无继发病例发生，一方面提示与患者的密切接触中如未接触到患者血液或分泌物，则该病实现人传人的概率较小；另一方面说明早期对密切接触者进行宣教，避免接触患者的血液和分泌物将有助于降低该病人传人的发病风险。