流行性脑脊髓膜炎(流脑)是由脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)引起的化脓性脑膜炎，是起病急、病情发展快、病死率高的急性呼吸道传染病。因为流脑A群多糖疫苗的使用，我国的流脑发病率从1985年起逐步下降。脑膜炎奈瑟菌按表面特异性荚膜多糖抗原不同可分为12个血清群，其中A、B、C群引起约90%的病例。我国以往流行菌株以A群为主，近年B群和C群有增多的趋势。

2012年3月24日，苏州市相城区某建筑工地集体宿舍区1名3月龄女婴突发高热伴呕吐9 h后医治无效死亡，3月26日实验室从死者的瘀斑中分离到1株可疑脑膜炎奈瑟菌阳性菌，经过生化等相关鉴定为B群脑膜炎奈瑟菌，多位点序列分型(multi locus sequence typing，MLST)结果显示为ST3789，现将结果报告如下。

该病例为江苏盐城3月龄女婴，生前一直与父母爷爷奶奶居住，发病前半个月随父母及奶奶、爷爷共5人来苏州打工，近期未接触发热患者，且死者家属也否认外出史及与发热患者接触史。死者居住于苏州某建筑工地的工棚内，家庭成员5名，居住面积约30 m²，室内光线昏暗，通风状况不良，周围垃圾遍地，蝇类密度高，周围共同居住近200名建筑工人及其部分家属，卫生状况差，周围无类似病例报告。

死者发病前因未满6月龄，故流脑类疫苗未接种。其他疫苗接种情况：2011年12月14接种乙型病毒性肝炎(乙肝)疫苗第一针；2012年1月16日接种卡介苗和乙肝疫苗第二针；2012年2月16第一次服用脊髓灰质炎疫苗；2012年3月21日接种百白破疫苗第一针并第二次服用脊髓灰质炎疫苗。

患儿于2012年3月23日21：20因“发热1 h余，伴有呻吟”至相城区人民医院就诊，2012年3月24日07：00左右发现其身上有瘀点。08：00左右患儿家长发现患儿脸上也出现瘀点，精神不振，紧急送往医院。3月24日10：30患儿心率呼吸未闻及，双侧瞳孔对光反射消失，深浅反射消失，四肢凉，躯干微温。10：45抢救2 h，患儿心率呼吸一直未闻及，双侧瞳孔对光反射消失，直径约4.5 mm，瘀斑增多直至全身覆盖，循环无好转，无生命体征，心电图呈一直线，停止抢救，于2012年3月24日宣布死亡。

2012年3月24日，采集死者体表瘀斑带血组织液1份；3月26日采集家属密切接触者3人咽拭子及血液进行检测。

双抗巧克力平板及血琼脂平板培养基(广州市迪景微生物科技有限公司)；API NH生化鉴定试剂条(法国生物梅里埃)；脑膜炎奈瑟菌诊断血清(英国Remel Europe)；细菌基因组DNA提取试剂盒(QIAGEN 公司 德国)；聚合酶链反应(PCR)产物纯化试剂盒和PCR产物回收试剂盒(QIAGEN 公司 德国)；ABI梯度PCR仪(ABI 7500 Fast Real-Time PCR System，美国)、Bio-rad水平电泳仪及电源、Bio-rad全自动凝胶成像系统、恒温金属浴(杭州博日科技有限公司)，自动测序仪(PCR产物委托上海生工公司提纯并测序)，crgA基因、orf-2、siaD基因及7对管家基因引物参照PubMLST(www.pubmlst.org/neisseria)，由上海生工公司合成，测序由生工生物工程(上海)股份有限公司完成。

取死者瘀斑及密切接触者咽拭子用无菌接种环接种于双抗(多粘菌素B和万古霉素)的巧克力平板中，将培养皿置37 ℃ 5% CO₂孵箱中孵育24 h后，经过纯化后常规及PCR鉴定血清群。

挑取生长良好的脑膜炎奈瑟菌，按照DNA提取试剂盒说明书提取DNA，用PCR方法检测分离到的脑膜炎奈瑟菌种特异基因ctrA和群特异基因，进行核酸检测确定血清群，20 μl反应体系。循环条件：94 ℃ 2 min，94 ℃ 10 s，56 ℃ 50 s，72 ℃ 15 s，共40个循环。

采用MLST分析分离自死者及密切接触者脑膜炎奈瑟菌的7个管家基因的序列，并将序列上传PubMLST数据库比对，确定其等位基因谱型及菌株序列型(Sequence type，ST)，并使用Splits Tree在线软件分析菌株间的进化关系。

严格按照说明书采用E-test试纸条对分离到的菌株进行青霉素、氨苄西林、美洛培南、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、米诺环素、阿奇霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明等药物敏感试验，同时使用ATCC 49619及ATCC 25922作为质控。

从死者及密切接触者分离到4株脑膜炎奈瑟菌，Gram染色显微镜下观察为革兰阴性菌，氧化酶试验阳性，生化糖源利用试验结果显示为脑膜炎奈瑟菌。玻片凝集法及乳胶凝集血清分群为B群，PCR复核分群结果为B群。

分离到的1株死者脑膜炎奈瑟菌及3株密切接触者脑膜炎奈瑟菌的7个管家基因经过测序后均为abcZ 20、adk 3、aroE 132、fumC 3、gdh 128、pdhC 11和pgm 118。将扩增产物测序结果与国际MLST网络数据库脑膜炎奈瑟菌等位基因进行对比查询得到该菌株ST分型为ST3789型。

4株脑膜炎奈瑟菌对左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢曲松、氯霉素、米诺环素、利福平、阿奇霉素、美罗培南均敏感；对青霉素、磺胺中度耐药；环丙沙星1株中度耐药，2株耐药；氨苄西林1株敏感，2株中度耐药。

本次调查结果显示，此病例是苏州市首次发现的ST3789型脑膜炎奈瑟菌，根据流行病学资料确认为输入性，经过预防性服药及疫苗应急接种，没有发生大的流行。中国是流脑发病高的国家之一，主要由A群流行性脑膜炎球菌引起^{[1, 2]}，根据以往研究，1982年实行流脑A群疫苗接种前，苏州以A群为主要流行菌株。苏州市19922012年发病率在0.26/10万以下，年均发病率为0.11/10万。累计分离到的26株菌株经过鉴定B群16株，占61.54%; C群7株，占26.92%; A群、Y群、W135群各1株，分别占3.85%^[3]。连续动态的监测表明：B、C、Y、W135四个血清群的菌株由于均是唾液酸荚膜多糖构成，因此各菌株之间转换普遍存在，但随着2005年安徽出现C群流脑的暴发后，江苏乃至全国陆续出现发病。近年由B群引起的暴发逐年增加，这可能与B群脑膜炎奈瑟菌还无有效的疫苗预防有关。

根据文献报道，引起我国流脑的致病菌主要ST基因型有ST-11、ST-2754、ST-2881、ST-185、ST-44和ST-32型,属于ST-11克隆系^[4]。本次从死者及密切接触者中均分离到B群脑膜炎奈瑟菌，经过MLST分型属于ST3789型，和2007年杨杰分离的ST3789不是一个血清群(X群)，说明ST型包含来自不同血清群的菌株，同时提示流脑奈瑟菌中可能存在频繁的荚膜转换现象(capsule switching)^{[5, 6]}，结合流行病学资料，本例病例为输入性。值得注意的是，ST3789型之前并不是高致病性基因型，但本次此型引起的疾病非常凶险，导致患儿迅速死亡，因此可能存在ST3789脑膜炎奈瑟菌由低致病向高致病发展的可能性。由于目前通过MLST方法对脑膜炎奈瑟菌进行分型未纳入正常工作检测规范中，全国对脑膜炎奈瑟菌检测缺乏连续的动态监测，因此本株ST3789型来源于何处尚待研究。

药物敏感试验结果显示，本次分离的菌株对WHO推荐的用于脑膜炎奈瑟菌治疗及预防的12种药物中大多数是敏感的，对青霉素、磺胺、环丙沙星、氨苄西林存在不同程度的耐药。

中国流脑在A群流行期间，主要使用磺胺作为首选药物^[7]，20042005年研究结果显示，所有C群脑膜炎奈瑟菌菌株对磺胺类药物均耐药，而A群只有23.1%。本研究结果显示只有极少数B群菌株对磺胺药物产生耐药，可能是菌群血清群不同的结果。青霉素耐药此前早有报道，青霉素耐药的原因主要是青霉素结合蛋白2(PBP2)的改变，其编码基因是penA。4株B群脑膜炎奈瑟菌对磺胺、青霉素等产生不同程度的耐药，累计效益可能最终导致目前用药策略的调整。

荚膜的变化可能是宿主免疫系统选择压力的结果，为了获得更高的适应性，新的基因型-血清型组合会处于不断地出现或丢失的往复循环之中，因此及时了解掌握病原体的菌群分布与变迁情况，特别是菌株之间的遗传关系，在流脑的预防和控制中尤为重要。