急性脑炎、脑膜炎是由细菌、病毒、真菌或其他微生物引起的以中枢神经系统损害为主的传染病。随着流行性乙型脑炎(乙脑)疫苗、流行性脑脊髓膜炎(流脑)疫苗、流感嗜血杆菌(Hib)结合疫苗和肺炎球菌结合疫苗(PCV7)的广泛推广和应用，急性脑炎、脑膜炎的病原谱和发病率发生了显著改变^{[1, 2, 3, 4, 5]}。为了解急性脑炎、脑膜炎的主要细菌和真菌性病原及其发病情况、临床特征，为临床诊治和防制策略的制定提供依据，本研究借助卫生部和世界卫生组织(WHO)流脑和乙脑等疾病监测合作项目(AMES Project)，在广西壮族自治区(广西)贵港市开展以医院为基础覆盖全人群的脑炎症候群监测，现将2007年5月至2012年6月的监测结果报告如下。

贵港市位于广西的东南部，为14个地级市之一，下辖桂平市、平南县、港北区、港南区和覃塘管理区；总面积1.1万km²，占广西总面积的4.5%。2007年末共有501.9万人，占总人口的10％。20022006年贵港市共报告流脑病例6例，病死1例，其中2002年2例、2003年1例(死亡1例)、2006年3例(均为临床诊断病例，发生在某高中)。

监测病例定义：①急性起病；②有发热、头痛、呕吐等症状；③不同程度意识障碍；④脑膜刺激征。凡符合①+②+③或①+②+④的病例，均纳入监测系统开展评估(具体定义为发热：腋温≥37.5 ℃；意识障碍：烦躁、易激惹、谵妄、嗜睡、昏迷等症状；脑膜刺激征：颈项强直，克匿格征、布鲁辛斯基征阳性等)。另外，临床上凡是诊断为病毒性脑炎或脑膜炎、流脑、结核性脑膜炎或脑膜脑炎、化脓性脑膜炎和其他疑似脑膜炎或脑炎的病例都作为本研究的监测病例。

监测系统由贵港市辖区内所有12所县级及以上医院构成，其中5所脑炎病例相对集中的医院为项目试点医院，发现监测病例后24 h内向当地疾病预防控制中心(CDC)报告并尽可能在抗生素使用前采集病例的血液和脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)标本；其他7所非试点医院发现监测病例后填写病例登记一览表并将病例转诊至试点医院。当地CDC接到报告后，48 h内完成病例的流行病学个案调查，调查信息包括人口统计学资料、临床表现、血液和CSF生化检测结果、实验室检测结果、乙脑和流脑疫苗接种史、病例临床诊断信息等。

对监测病例的血液和CSF标本进行常规生化检测、乙脑IgM检测和细菌学检测，细菌学检测方法包括血液培养、CSF培养、实时荧光定量反转录-聚合酶链反应 (real time fluorescent quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction，real time RT-PCR)检测(目标病原为肺炎链球菌、流脑和Hib)和乳胶凝集试验(仅检测CSF标本)。血液培养和CSF培养在标本采集后立即进行，将 0.5 ml血液接种于培养平皿和(或)2 ml血液接种于培养瓶，0.5 ml CSF进行平板培养和(或)1.0 ml CSF接种于培养基，培养阳性菌株保温 (20～36 ℃)运送至广西CDC。Real time RT-PCR检测的选择标准如下：①CSF白细胞>100/mm³；②CSF白细胞在10～99/mm³之间，并以中性粒细胞为主；③CSF白细胞在10～99/mm³，且葡萄糖＜40 mg/dl、蛋白>100 mg/dl；④CSF外观浑浊且细菌培养阴性或未开展细菌培养。实验使用的培养平皿、培养基和检测试剂等均由中国CDC统一购置配发；常规生化检测、细菌学培养和乳胶凝集试验由5所试点医院的检验科负责，乙脑IgM检测由贵港市CDC负责，细菌学real time RT-PCR检测由广西CDC负责，中国CDC负责对乙脑IgM和检出的阳性菌株进行复核、抽检。

由WHO和中国CDC定期对医院、各级CDC人员进行业务培训和考核、评估；各级CDC每旬到辖区内项目医院开展病例的主动搜索，通过查阅儿科、内科、传染科门诊日志和住院病例等方式，主动搜索符合监测病例定义的病例；美国CDC、中国CDC和广西CDC每年抽取10%的标本并对所有阳性菌株进行复核。

采用EpiData 3.1软件进行数据录入，用R 2.14.0 软件进行统计分析。将检测病原分为常见细菌性病原、少见细菌性病原和真菌三类。对于可疑的细菌性病原，通过借助搜索微生物网站(microbiology websites)及PubMed索引文章报道来判定，如果既往报道引起急性脑炎、脑膜炎的文章数≥10篇或引起菌血症的病例≥30例，则该细菌为常见细菌性病原；否则为少见细菌性病原。分别用χ²检验和Kruskal-Wallis秩和检验对三类病原的临床特征和生化检测结果进行比较分析。

2007年5月至2012年6月，广西贵港市共报告监测病例2494例，其中112例因明确诊断为其他疾病而排除，报告的急性脑炎、脑膜炎病例为2382例，死亡75例。

2382例病例中，进行乙脑IgM和细菌学检测(血培养或CSF培养或PCR)的分别为2168例和1927例，其中乙脑IgM阳性123例，细菌或真菌阳性104例，急性脑炎、脑膜炎，乙脑和细菌性脑膜炎(含真菌)的年均发病率分别为12.6/10万、0.6/10万和 0.6/10万。

各类检测方法检测的样本数和结果见表 1。共检出细菌和真菌病原38种104例，其中常见细菌性病原17种56例、少见细菌性病原17种23例、真菌4种25例。14种常见细菌性病原分别为猪链球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、A群链球菌、绿脓杆菌、施氏假单胞菌、乙型副伤寒沙门菌、伤寒沙门菌、嗜麦芽寡单胞菌、中间链球菌、β溶血链球菌；17种少见细菌性病原分别为人葡萄球菌、木糖葡萄球菌、滕黄微球菌、少动鞘氨醇单胞菌、产吲哚金黄杆菌、棒状杆菌、蜂房哈夫尼亚菌、玫瑰色库克菌、变异库克菌、腔隙莫拉菌、人苍白杆菌、多食鞘氨醇杆菌、头状葡萄球菌、产色葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、血链球菌、放射形土壤杆菌；4种真菌分别为新型隐球菌、奥莫毕赤酵母菌、热带假丝酵母菌、白假丝酵母菌。

常见和少见的34种细菌性病原中，革兰阳性细菌18种51例，革兰阴性细菌16种28例。革兰阳性细菌以链球菌属(26例)和葡萄球菌属(18例)多见，占86.3%；革兰阴性细菌以大肠埃希菌(5例)、肺炎克雷伯菌(4例)、流脑(3例)和Hib(3例)多见，占53.6%。25例真菌感染病例中，新型隐球菌22例。单种病原分析显示，新型隐球菌(22例)、肺炎链球菌(16例)和猪链球菌(7例)为前3位病原菌。

各类细菌和真菌感染病例的基本情况见表 2，3类病原均为男性多于女性；真菌性脑炎、脑膜炎以成年人多见，病例的年龄中位数(四分位数间距)为41(29，60.3)岁，细菌性脑炎、脑膜炎多见于儿童，44.6%的常见细菌性病原病例和65.2%的少见细菌性病原病例为6岁以下儿童，常见和少见细菌性病例的年龄中位数(四分位数间距)分别为8.3 (1.0，55.3) 岁和3 (1.0，8.7) 岁。具体致病菌分析结果显示，新型隐球菌、肺炎链球菌和猪链球菌男性病例分别占68.2%(15/22)、68.8%(11/16)和87.5%(6/7)。新型隐球菌、猪链球菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染以18岁以上成年人多见，分别占86.4%(19/22)、100%(7/7)、75.0%(3/4)和60.0% (3/5)；肺炎链球菌和Hib以6岁以下儿童为主，分别占62.6%(10/16)和100%(3/3)；3例流脑病例中，2例在6~17岁之间，1例为18岁以上成年人；少见细菌性病原病例的病死率最高，为8.7%。

各类细菌和真菌性脑炎、脑膜炎病例的临床特征及实验室检测结果见表 3、4，细菌性感染和真菌感染临床表现类似，但真菌感染临床上头痛较为常见(P=0.01)，细菌性感染临床症状较为严重，表现为意识障碍和抽搐更多见(P＜0.01)；常见细菌、少见细菌和真菌感染血白细胞计数、CSF蛋白和CSF葡萄糖差异有统计学意义(P＜0.01)，真菌感染血白细胞在正常参考值范围而细菌性感染血白细胞升高，常见细菌性感染和真菌感染CSF蛋白升高、葡萄糖降低，而少见细菌性感染CSF蛋白降低、葡萄糖在正常值范围。

监测发现，监测地区实验室诊断的细菌和真菌性脑炎、脑膜炎的年均发病率为0.6/10万；真菌感染尤其是新型隐球菌感染较为常见，是细菌和真菌性脑炎、脑膜炎的首位病原，其次为肺炎链球菌；除17种常见的细菌性病原外，还有17种少见的细菌性病原可引起急性脑炎、脑膜炎；细菌性感染和真菌感染大部分基本特征和临床表现类似，但真菌感染以成人为主，细菌性感染多见于儿童，且临床症状相对更为严重，出现意识障碍和抽搐的比例更高。

新型隐球菌性脑炎、脑膜炎是中枢神经系统最常见的真菌感染^[6]，艾滋病、结核病和长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药的免疫功能缺陷者是其主要易感人群。近年来，随着艾滋病发病率的上升和免疫抑制剂的推广使用，新型隐球菌性脑炎、脑膜炎发病率呈逐年上升趋势。本监测发现的104例细菌或真菌感染病例中，22例(21.2%)为新型隐球菌感染，其中19例为成年人，新型隐球菌感染所占的比例类似于河北省石家庄市AMES项目点同期监测结果(18.9%，7/37)^[7]。贵港市是广西艾滋病的中度流行地区^[8]，由于本研究项目没有开展艾滋病、结核病检测或收集相关感染信息，病例是否合并艾滋病、结核病感染等情况有待进一步研究。

由细菌引起的急性化脓性脑膜炎是20世纪90年代初发达国家最常见的中枢神经系统感染，其中>95%的细菌性脑膜炎由脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌和Hib引起^{[9, 10]}。在美国，随着1990年Hib结合疫苗和2000年PCV7的广泛应用，细菌性脑膜炎的发病率由19981999年的2/10万下降到20062007年的1.4/10万^[1]。我国关于细菌性脑膜炎病原的研究大部分局限于某些医院的局部报道，20002002年广西南宁地区一项以人群为基础的监测显示，5岁以下儿童病原确诊的细菌性脑膜炎的发病率为12.4/10万，其病原谱排位依次为葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、Hib和其他链球菌^[11]。本监测发现，链球菌属和葡萄球菌属是贵港市的主要细菌性病原；除22例细菌性感染病例是疫苗可预防性疾病(肺链、流脑和Hib)引起外，还有72.2%的细菌性脑膜炎由猪链球菌、表皮葡萄球菌等其他31种细菌引起。肺炎链球菌在细菌性病原中最为常见，可能与我国PCV7疫苗为自费疫苗及价格相对较高有关；另外，监测地区仅发现流脑病例3例，低于其他AMES项目省同期监测结果^{[7, 12, 13]}，山东省济南市20062012年发现61例细菌性脑膜炎病例，其中流脑32例，肺链19例；湖北省宜昌市20062009年发现流脑病例9例；河北省石家庄市20072010年发现流脑病例7例。

监测结果显示，细菌性感染和真菌感染缺乏特异性的临床表现和生化指标，真菌感染头痛更为多见，可能与大部分病例为成人有关，细菌性感染多见于儿童且临床症状更为严重，出现意识障碍和抽搐的比例更高。另外，细菌感染血白细胞升高而真菌感染血白细胞正常，常见的细菌性病原和真菌感染CSF蛋白升高、葡萄糖降低，而少见的细菌性病原感染CSF蛋白降低、葡萄糖正常。由于不同细菌对各类抗生素的敏感性不同，且真菌感染应进行特异性的抗真菌治疗，建议医疗机构加强实验室检测，尽早明确诊断，改善患者预后。

本监测项目的不足之处在于培养出的阳性菌株数较少，可能与抗生素滥用有关，另外，临床医生往往只对病例开展血液或CSF其中一种培养，PCR检测仅对可疑的细菌性脑炎病例进行，进一步影响了实验室的检测结果。

(志谢：感谢美国CDC Stephen C.Hadler和Wang Xin在细菌性病原的判定和分类上给予的宝贵意见。)