肺结核(tuberculosis,TB)是全球关注的重大公共卫生问题，它由结核分枝杆菌引起，经呼吸道传播，对人类健康构成严重威胁^[1]。目前全球约有20亿人感染结核分枝杆菌，平均每年新发病例数约为600万。肺结核发病率与经济文化水平密切相关，在发达国家或地区，肺结核已经得到基本控制，发病率约为20/10万，而发展中或欠发达地区，尤其是作为全球肺结核高发地区的亚洲和非洲，发病率约为100/10万~200/10万^[2]。我国是结核病高负担国家，仅次于印度^[3]。在我国不同地区，肺结核疫情差异较大。农村远高于城市，越是贫困地区，肺结核发病率越高^[4]。浦东新区作为人口导入和流动人口较多的沿海发达地区,肺结核仍是该地区影响居民健康的重要卫生问题^{[5, 6]}。为掌握其肺结核病的发病动态,本研究对浦东新区2008-2014年的肺结核相关资料进行分析,结果报告如下。

以上海市浦东新区常住户籍人口为研究对象，剔除流动人口中的患者后对2008年1月1日至2014年12月31日登记报告的肺结核发病资料进行研究。各时间段全区人口资料由上海市浦东新区公安分局提供。肺结核发病资料来自中国疾病预防控制中心(CDC)结核病信息管理系统，发病资料由社区卫生服务中心防保人员逐一核实，CDC进行现场督导和漏报调查，确保零漏报，发病数据真实可靠。以患者首次确诊日期作为观察起点，对2008年1月1日至2014年12月31日登记报告的新发肺结核患者资料进行分析。

应用SPSS 16.0软件对数据资料进行整理和统计学分析。发病率的计算以浦东新区常住户籍人口为基础，各年平均人口数为相邻2年年末人口数的平均值。按不同时间、性别和年龄组分别计算肺结核的发病率，采用1985年世界标准人口年龄构成和1982年中国标准人口年龄构成进行标化。年龄别及性别等率值间差异的比较采用泊松近似法。应用Join-point regression program 4.1统计软件进行率值的年均变化百分比(annual percent change，APC)的计算和率值趋势检验。以 P<0.05为差异有统计学意义，以上统计学检验均为双侧检验。

2008-2014年浦东新区户籍居民共登记报告肺结核新发患者5548例，平均发病年龄为(51.57±19.51)岁。其中，男性3939例(53.34％)，平均发病年龄为(53.02±19.01)岁；女性5030例(46.66％)，平均发病年龄为(48.01±20.23)岁。2008-2014年上海市浦东新区户籍居民合计生存19 366 233人年，其中男性生存 9 665 326人年、女性生存9 700 907人年。肺结核粗发病率男性为40.75/10万，世界标准人口标化发病率(世标率)为27.94/10万，中国标准人口标化发病率(中标率)为25.32/10万；女性粗发病率为16.59/10万，世标率为12.91/10万，中标率为12.69/10万，男性高于女性，男女性世标率之比为1.29∶1。2008-2014年浦东新区户籍居民共登记报告涂阳肺结核新发患者2285例，涂阳肺结核粗发病率男性为17.84/10万，世标率为10.63 /10万，中标率为8.95/10万；女性粗发病率为5.78/10万，世标率为4.16 /10万，中标率为4.03/10万，男性高于女性，男女性涂阳肺结核世标率之比为2.56∶1。

2008-2014年浦东新区男女性合计及各性别世标率变化不明显。男女合计标化发病率的APC值为0.84%，趋势检验差异无统计学意义(Z=1.68,P=0.15)；男性肺结核标化发病率的APC值为0.94%，趋势检验差异无统计学意义(Z=0.92,P=0.35)，女性肺结核标化发病率的APC值为0.50%，趋势检验差异无统计学意义(Z=0.49,P=0.64)，见表 1。2008-2014年浦东新区涂阳肺结核男性及合计世标率呈明显下降趋势，女性下降趋势不明显。男女合计标化发病率的APC值为-4.22%，趋势检验有统计学意义(Z=3.41,P=0.01)；男性涂阳肺结核标化发病率的APC值为-4.51%，趋势检验差异有统计学意义(Z=6.77,P<0.01)，女性涂阳肺结核标化发病率的APC值为-2.20%，趋势检验差异无统计学意义(Z=1.16,P=0.29)，见表 2。

浦东新区居民肺结核年龄组发病率呈双高峰，分别在20~24岁(36.72/10万)和80~84岁 (68.55/10万)，在10~24岁(APC=27.11%,Z=6.87,P<0.001) 随年龄增加上升趋势明显,25~39岁年龄组发病率有所降低，但趋势不明显(APC=-4.55%,Z=-0.39,P=0.70)，40~85岁以上(APC=2.39%,Z=2.75,P=0.02) 随年龄增加上升趋势明显，80~84岁时达到最高峰，见图 1。

图 1 2008-2014年浦东新区居民年龄别肺结核发病率 Figure 1 Age incidence of TB in Pudong of Shanghai, 2008-2014

图选项

男性年龄组发病率呈双高峰，分别在20~24岁(45.91/10万)和80~84岁 (124.01/10万)，在10~24岁(APC=23.38%,Z=3.89,P=0.001) 随年龄增加上升趋势明显,25~85岁以上(APC=2.10%,Z=2.32,P=0.037) 随年龄增加上升趋势明显，80~84岁时达到最高峰(图 1)。

女性年龄组发病率呈双高峰，分别在20~24岁(27.36/10万)和80~84岁 (29.78/10万)，在10~24岁(APC=61.19%,Z=8.89,P<0.001) 随年龄增加上升趋势明显,25~49岁年龄组发病率有所降低，但趋势不明显(APC=-2.78%,Z=-0.17,P=0.26)，49~85岁以上年龄组发病率有所升高，但趋势不明显(APC=2.12%,Z=1.78,P=0.10)，80~84岁时达到最高峰(图 1)。

根据全球控制结核计划，到2015年将涂阳结核病死亡率和患病率分别减少到1990年的50%。中国、巴西、美国和日本在此领域内取得重大成就，发病率显著下降^[2]。中国CDC数据显示，2000-2010年中国肺结核患病率下降了57%，下降幅度是前10年的3倍，提前五年完成了计划目标^[7]。研究认为这主要是因为中国加大了对农村地区肺结核控制的投资，及以社区为主的疾病防控范围有关，自1990年起，中国开始在农村实行对肺结核的免费诊断与免费治疗，同时实施世界卫生组织(WHO)提倡的短期直接观察治疗方案并取得了明显的效果^{[8, 9]}。本次研究结果证实了上述推论，浦东新区肺结核发病率接近欧美等发达国家，与其从90年代起由农村发展为我国最发达的地区之一，共建有46个社区卫生服务中心为社区居民提供充分的医疗服务等原因密不可分^{[1, 7, 8]}。结果提示浦东新区肺结核发病率及涂阳肺结核发病率低于国内其他地区，说明浦东新区肺结核已得到了较好的控制，与发达地区肺结核发病水平较低的结论相一致^[2]。

随着社会经济的逐步发展以及居民健康水平的逐步提高，肺结核发病水平应该得到明显控制而呈下降趋势。然而，由于治疗不规范以及其他原因导致耐药结核杆菌大量出现并广泛流行，使得肺结核的控制难度加大。WHO研究发现，近年来41.5%的发展中国家和25%的发达国家肺结核发病率不降反升，呈明显上升趋势^[1]。专家分析其原因主要与肺结核检测手段的进步导致更多患者被发现，以及经济文化不发达地区、尤其是HIV感染人群以及流动人群中肺结核的高发态势有关^[11]。正因如此，作为人口导入区和流动人口较多的地区，浦东新区肺结核控制能力可能与流动人口带来的感染风险相互抵消，因此近年来肺结核发病率尚无明显下降趋势^[12]。

结果显示新区居民在20~24岁时出现发病小高峰，可能与此年龄组的居民接触外来暴露的风险较多有关。从全国统计的肺结核患者发病年龄分析，20~40岁年龄组高发，这一年龄组以流动人口为主，这类人群工作及生活条件较差，劳动强度大，易感染结核杆菌，同时由于这些结核患者因经济条件限制，在出现结核症状时不能或不愿及时就医，从而延误了治疗，使病情加重，造成结核病传播^[12]。此外，此年龄组多数为在校学生，来自偏远地区或肺结核疫情较严重的地区的学生携带病菌造成校园传播^[13]。

本研究结果表明，男女性肺结核世标率比为2.16∶1，主要与男性外出暴露水平较高有关^[8]。新区居民在35岁以后随着年龄增加肺结核发病率升高，在80~84岁时达到肺结核发病率最高峰，与当地居民特有的社会环境有关。浦东新区是上海市人口导入区，外区老年人因拆迁迁入、外地老年人随子女迁入，而老年人随着年龄增加，抵抗力减弱，外来暴露增加的情况下，发病率从而上升^{[14, 15]}。

从2004 年起上海市大力推广全程管理优化模式——家庭督导的模式,浦东新区随即设立了以辖区二级医院为主的7家结核病定点医院,46家社区卫生服务中心(一级医院) 负责辖区结核病患者的追踪、落实和督导管理工作，并将患者家属纳入督导人员行列,由社区医生负责培训和宣传教育,通过医疗机构和家属共同开展健康宣教,督促患者规则服药。同时随着上海市对活动性肺结核病实施政府减免治疗办法政策的出台，对肺结核患者进行签约式管理,规范治疗方案,实施项目减免等措施,提高了结核病患者的管理依从性,减少并降低患者因种种原因引起的不规则治疗、自行停药或随意更换用药等现象的发生概率，从而降低了涂阳肺结核患者发病率^[6]。

浦东新区肺结核的发病率目前处于全国较低水平，且涂阳肺结核患者发病率持续降低，但外来流动人口带来的感染因素长期存在，因此肺结核的防治应以高危人群预防为主，加大学校学生、劳动密集型工厂和老年人社区的结核病防治宣传教育；加强主动检测，及时发现结核患者并采取相应的治疗措施，并治疗直至康复；加强医疗机构与防治机构的合作，提高结核患者的发现率。随着对结核病的进一步重视以及防治技术的进步，控制结核病的目标最终会实现。