本报告描述了2014年1月至2015年4月，实验室确诊的人类感染甲型禽流感(H5N1)、人感染甲型禽流感(H7N9)以及其他非季节性流感病毒的流行病学和病毒学特征，还报告了2003-2013年世界卫生组织(WHO)接到的人类感染甲型禽流感(H5N1)、人感染甲型禽流感(H7N9)累计病例分析的发现。

1 甲型流感病毒(H5)

2014年1月至2015年4月，WHO共接到人感染甲型禽流感(H5N1)病例191例，人感染甲型禽流感(H5N6)病例3例。这些感染人类的甲型流感(H5)原来在各国家禽中流行。2014年5月，首次发现人类感染甲型禽流感(H5N6)，与第一次在家禽中报告暴发流行相一致，虽然该病毒可能早已经在家禽中循环了。

2014年1月至2015年4月，有19个国家向世界动物卫生组织(OIE)报告家禽中发现甲型禽流感(H5N1)。甲型流感(H5N1)在一些国家(主要有中国、埃及、印度尼西亚、印度部分地区和孟加拉国等)的家禽中呈现地方性流行。此外，自从2014年下半年以来，甲型流感(H5N1)在西非一些国家的家禽中也有检出，表明其自从2006年首次引入后再次在非洲出现。

2014年初以来，野生和家养禽类中史无前例地发生甲型高致病性禽流感(H5Nx)迅速蔓延。已经在亚洲、欧洲和北美洲一些国家的禽类中发现了来自其他不同禽流感病毒的甲型流感病毒(H5)的血凝素(HA)遗传学进化支2.3.4.4和神经氨酸酶(NA)亚型。虽然甲型禽流感病毒(H5N8)很可能前几年就在亚洲存在，但是2014年上半年因为该病毒在家禽中暴发而首次在中国、日本和朝鲜报告。2014年下半年，在欧洲和北美洲的禽中陆续检出类似病毒。北美洲，这些甲型流感病毒(H5N8)和当地禽流感病毒多次重组，导致在野禽和家禽中检出甲型流感病毒(H5N1和H5N2)，这是北美洲首次报告检出甲型高致病性禽流感病毒(H5)。目前，尚未报告人类感染这些甲型禽流感病毒(H5N2、H5N8或者H5N1)。

2 人类感染甲型禽流感病毒(H5N1) 2.1 地理分布

5个国家向WHO报告了191例人感染高致病性禽流感(H5N1)病例：柬埔寨9例、中国7例、埃及169例、印度尼西亚4例和越南2例。所有国家报告的禽流感病例都发生在2014年至2015年上半年，与往年情况类似。多数病例发病集中在2014年11月至2015年4月，高峰在2015年2月。

2015年报告的病例数已经超过了自从2003年首次报告人类感染病例以来的历年报告病例数，这主要是因为埃及报告的病例数大量增加。

2.2 年龄与性别分布

多数报告病例为儿童和年龄<40岁的成人，今年报告的年龄<40岁的成人和年龄<10岁的儿童病例比往年略少。埃及报告病例中40~60岁病例比例增加、<10岁的儿童病例减少。2014年至2015年4月，来自所有国家191例病例中76%(146/191)为年龄<40岁的成人，37%(71/191)为<10岁的儿童，而2013年报告病例中的比例分别为92%(36/39)和56% (22/39)。

191例病例的平均年龄为22岁(范围1~77岁)，比以前报告病例的平均年龄(18岁)稍高些。埃及报告病例的平均年龄为25岁(范围1~77岁)，比其以往报告的病例以及其他国家以往报告的病例都要高。191例病例的男女性别比为1∶1.3，埃及报告病例的性别比为1∶1.5。

2.3 临床结局

2014年至2015年4月，全球报告病例的病死率为32%(62/191)，其中埃及报告病例的病死率为30%(51/169)。报告的病死率比2003-2013年除埃及以外其他各国报告的病死率(68%，322/476)的一半还低，比埃及以前报告病例的病死率(36%，63/173)略低。2014年至2015年4月，报告病死率最低的为中国(14%，1/7),最高的为印度尼西亚和越南(100%)。

埃及报告病例的病死率低与各年龄组的病死率都比其他国家低有关，尤其是年龄<10岁儿童组。埃及≥10岁年龄组的病死率(41%，44/108)也比埃及以往报告的病死率(61%，60/98)和除埃及以外所有国家以往报告的病死率(72%，242/337)低。

2003-2013年所有病例的生存率与报告病例年龄<10岁组的数量有关(OR=3.5,95%CI：1.6~7.9)，与性别无关(OR=0.9,95%CI：0.5~1.7)，但是女性的病死率较高(OR=1.6,95%CI：1.1~2.2)。

2.4 住院情况

2014年至2015年4月，191例报告病例中98%(187/191)住院治疗，比2003-2013年病例的住院率高(86%，558/649)。主要由埃及住院率高(99%，168/169)引起。从以往报告病例看，埃及病例的住院比例(97%，167/173)向来比其他国家高。

187例住院病例(多数在埃及)从发病到住院的平均时间为4 d(范围0~20 d)，28%的病例(53/187)发病后48 h内住院。2003-2013年，埃及报告病例发病到住院时间较短(2 d，范围0~13 d)，50%的病例(84/167)在发病后48 h内住院。

一般认为发病后48 h内住院治疗的幸存机会高，有关联，但无统计学意义。2003-2013年，发病48 h内住院治疗病例的生存率较高(OR=6.0,95%CI：4.0~9.0)，甚至发病4 d内住院者生存率也高(OR=2.7,95%CI：1.9~3.9)。这种联系在埃及以往表现更明显，发病48 h内住院治疗病例的生存率高(OR=7.1,95%CI：3.3~16.0)，甚至发病4 d内住院者生存率也高(OR=6.8,95%CI：3.1~15.3)。

2.5 抗病毒治疗

191例报告病例中有165例获得了抗病毒治疗信息，因为绝大多数病例使用了奥司他韦治疗，所以无法评价该药与治疗结局之间的关系，而以往2003-2013年所有报告病例使用奥司他韦治疗被认为与病例存活相关(OR=2.0,95%CI:1.3~3.0)。94%(159/169)的埃及报告病例采用奥司他韦治疗，与埃及以前报告病例的治疗比例(49%,84/173)和其他国家病例药物治疗比例(8%，36/476)相比，药物治疗比例显著增加。

165例获得药物治疗信息的病例，从发病到使用奥司他韦治疗的平均时间为4 d(范围0~25 d)。发病到抗病毒治疗的平均时间与病例转归、年龄分布(<10岁和≥10岁)或性别之间没有关联。与以往病例分析不同，2014年至2015年4月报告病例发病4天内使用奥司他韦治疗与幸存无关。

2.6 暴露(接触)情况

191例病例中有176例获得了暴露信息，所有病例均暴露(接触)家禽或污染的环境。83%(146/176)病例报告曾与不知道健康状况的家禽接触，17%(30/176)的病例报告曾接触病死家禽。72%(127/176)病例未报告接触家禽地点，只有23%(40/176)报告在家禽后院。只有少数感染甲型流感(H5N1)的病例报告可能在家禽市场接触家禽(5%，8/176)，1例报告可能在家禽农场接触感染。

2.7 病毒学情报

资料表明，人类病例分离到的病毒进化支与当地家禽中流行的病毒进化支相同。自从2014年中期以来，埃及家禽中分离的病毒，已经形成独特群落新的特定进化支(进化支2.2.1.2)。埃及家禽中该进化支病毒已经成为优势种，从人感染病例中分离的病毒也属于该遗传学群落。

多数人对甲型流感(H5N1)病毒抵抗力低或者无抵抗力。因为甲型流感(H5N1)病毒的遗传学持续变异和抗原多样化，所以需要研制多种亚型的甲型流感(H5N1)候选疫苗病毒，来应对流感大流行。目前，已经获得了27种甲型流感(H5N1)候选疫苗病毒，研制成为候选疫苗毒株。现建议采用新进化支2.2.1病毒毒株和新进化支2.3.4.4(H5N8)病毒毒株作为候选疫苗株。

3 人感染甲型禽流感病毒(H5N6)

2014-2015年，中国检出实验室确诊的甲型禽流感(H5N6)病毒感染的人类病例。共有3例重症患者，其中2例死亡。3例病例都曾接触家禽或野生禽类。2014年5月四川省检出首例人感染病例，该男性病例已经检出病毒，他接触了农场感染的家禽。然后，广东、云南省分别于2014年12月和2015年1月检出类似的甲型流感(H5N6)病毒亚型，至少从2013年12月开始，该病毒已经在中国上述省份和其他地区的禽类中陆续检出,而且在老挝和越南也有检出。

中国发现的人感染甲型流感(H5N6)病毒属于甲型禽流感病毒(H5)HA遗传学进化支2.3.4.4。中国、老挝和越南家禽中分离到的甲型流感(H5N6)病毒都相似。这些甲型流感(H5N6)病毒很可能保持了禽受体之间的亲属关系，尚没有发现存在适应哺乳动物的遗传标记。2014年9月已经建议采用甲型流感(H5N6)病毒毒株作为疫苗候选毒株。

4 其他动物中流行流感病毒的人类感染 4.1 人感染甲型禽流感(H7N9)病毒 4.1.1 地理分布

2013年以来，报给WHO的人感染甲型禽流感H7N9病例总共662例：中国659例、加拿大2例、马来西亚1例，其中死亡262例。

2013年以来，大多数病例发生在每年的40周到次年的20周之间，除了2013年外，病例高峰发生在2~5周。少数病例发生在夏季。2013年3-9月(第一波)报告病例135例，2013年10月至2014年9月(第二波)报告病例320例，从2014年10月到现在(第三波)报告病例207例。第二波和第三波，多数病例发生在中国东部4个省(福建、广东、江苏和浙江)。第三波与第二波(安徽和湖南省)比较，一些地区报告病例较少，而且，一些地区在第三波期间迄今未报告病例(北京、广西、河北、河南和吉林省)。第三波期间，有2个省(贵州和河北)第一次报告了病例。2015年1月报告的2例病例是从中国返回加拿大的旅行者。

目前，邻国没有报告病例，而且这些国家的家禽和环境活禽市场监测也未发现病毒感染。

4.1.2 年龄和性别分布

2013年以来报告的全部662例病例的平均年龄57岁(范围0~91岁)。聚集性疫情的病例年龄分布在56~61岁。第三波疫情期间，40%的病例(77/207)年龄超过60岁，与以往病例分布类似。

男性病例比女性多，第三波期间，报告病例的男女性别比为1∶0.4，与以往报告的比例一致。最近年龄≥60岁的女性病例比例降低。

4.1.3 临床结局

2014年10月以来按照国际卫生条例报告给WHO的207例病例中死亡57例(病死率25%)，由于分析资料时的滞后性，这个病死率是低估的。第一波疫情期间的病死率为34% (46/135)，第二波疫情34%(110/320)，所有报告病例的病死率为31%(207/662)。性别与疾病转归无关。与以往一样，第三波疫情的报告病例中年龄>60岁者死亡较多(OR=2.03，95%CI：1.01~4.11)。

年龄<10岁儿童临床转归似乎更好。获得资料的病例中6%(32/532)是轻型病例或者无症状感染，而<10岁儿童占这些轻型或无症状病例总数超过半数(18/32)。中等症状、严重病例或者死亡病例(500/532)中，<10岁儿童只占1%(7例)。

4.1.4 接触情况

2014年10月以来，多数报告病例(88%,182/207)在发病前曾接触活禽或活禽市场，与以往报告的病例类似。甲型流感(H7N9)报告病例的地区，许多活禽市场环境都检出病毒。该病毒还曾从活禽市场的活禽中检出，但极少从活禽农场中检出，曾在一种野鸟(麻雀)检出。

4.1.5 病毒学情报

一些病毒学研究表明，中国家禽中已经存在甲型流感(H7N9)病毒，特别是在东南部一些省份，它是与当地家禽流感病毒(特别是H9N2甲型流感病毒)重组而来，因此，自从2013年人类感染H7N9病例发生以来，该病毒的遗传学差异(主要是内基因)不断增加，但未检出与哺乳动物相关的新遗传学突变。目前已经在研制与候选疫苗病毒株类似的新甲型流感(H7N9)病毒，目前已经获得了8种候选疫苗病毒株。

4.2 人感染甲型禽流感病毒(H9N2)

2014年底，中国四川和广东省检出2例人感染甲型流感(H9N2)病例，都属于轻症病例。

2015年2-4月，埃及报告了3例人感染甲型流感(H9N2)病例，这是埃及首次报告该亚型人类病例，虽然该亚型病毒2011年就在该国家禽中流行，而且有5.0%~7.5%的埃及家禽暴露人群存在甲型流感(H9N2)抗体。3例人类病例都是年龄<10岁的儿童，其中2例病例是通过流感监测系统发现的，未住院治疗。2例病例的感染来源可能是接触活禽，所有3例病例都间接接触污染的环境。

非洲、亚洲和中东部分地区家禽中甲型禽流感(H9N2)病毒呈地方性流行，而且，在全球很多地区的禽中都持续分离到甲型流感(H9N2)病毒。

当前，获得了5种甲型流感(H9N2)候选疫苗病毒株，还在研制另外1种候选疫苗病毒株。

4.3 人感染甲型流感(H1N1)v病毒

美国报告了2个实验室确诊的人感染甲型流感(H1N1)v病例。第一个病例是明尼苏达州报告的，发生在2014年10月，该病例发病前一周曾接触过猪，而且反复接触。第二个病例由俄亥俄州报告，发生呼吸道疾病后住院治疗，2015年4月死亡。这是第一次报告感染(H1N1)v病例死亡。虽然该病例发病前一周未直接接触猪，但是他在家畜设备厂工作。这2例病例的接触者没有发病。

从第二例病例分离到病毒分析表明该病毒与目前在北美洲猪群种流行的甲型流感病毒(H1N1)类似。

当前，尚无甲型流感(H1N1)v病毒候选疫苗株。

4.4 人感染甲型流感病毒(H1N2)

2014年WHO接到报告，作为猪群流感病毒及暴露人群研究的一部分，瑞典从2个养猪农民的鼻咽拭子中检出甲型流感病毒(H1N2)。在检出人类病例前，当地农场的猪中已经检出类似病毒。该病毒包含2009年流感大流行病毒(H1N1)pdm09基因联合体，与欧洲猪群流行病毒基因一样。人无症状感染，其他农民和家庭成员没有发现病毒蔓延。

4.5 人感染甲型流感病毒(H3N2)v

2014年，美国报告了11个实验室确诊的人感染甲型流感病毒(H3N2)v病例，2011年以来病例总数达351例，无死亡，多数为轻症病例。

来自2个病例的病毒遗传学化学结构序列分析表明与猪中流行的病毒类似，与以前从人类病例分离到的甲型流感病毒(H3N2)v略有不同。当前的人感染病毒已经获得了2009年流感大流行(H1N1)pdm09病毒的核蛋白(NP)和基质(M)基因，而以前的人类感染病毒只获得了2009年流感大流行(H1N1)pdm09病毒的基质(M)基因。

2014年1月，意大利有1个实验室检出了人感染甲型流感病毒(H3N2)v。该病例为67岁男性，曾有免疫缺陷，出现轻微呼吸道感染症状。从病例鼻咽拭子分离到甲型流感病毒(H3N2)v,与意大利猪中流行的甲型流感病毒(H3N2)类似。病例发病当月曾到过养猪场。几个月后调查养猪场，没有检出病毒阳性猪，但在29只猪样本中检出甲型流感(H3N2)v病毒抗体。调查期间，病例家庭接触者或农场工人没有出现呼吸道症状。

甲型流感(H3N2)变异病毒在全球大多数地区猪中呈地方性流行，根据不同地理区域，病毒表现不同的遗传学和抗原特性。

5 讨论

与往年一样，接触感染家禽或污染病毒的环境后发生人类非季节性流感病毒的散发病例罕见。目前没有证据表明这些非季节性流感病毒存在持续的人传人。只要这些病毒在动物群体中持续流行，有人接触它们，很可能发生更多的散发人类感染病例。

2014年初以来，已经发生了一些非季节性流感病毒重大事件。2014年12月至2015年3月，埃及报告的人感染甲型禽流感(H5N1)病例急剧增加。人感染病例的流行病学特征与往年没有变化，病毒未检出有意义的能说明病毒传播力改变的遗传学变化。埃及报告病例中超过1/3的病例为年龄<10岁的儿童，病死率比其他国家低。各国病例病死率不同的原因是宿主因素(遗传学易感性)、感染病毒的遗传学差异、卫生保健获得情况以及健康关注行为。多数埃及报告病例都及时治疗和住院。

2014年还发生了第一例人感染甲型禽流感(H5N6)病例。该病毒是甲型流感病毒(H5N1)和其他禽流感病毒重组的结果。该病毒已经在亚洲一些国家的家禽中检出。该病毒从亚洲迅速蔓延到欧洲和北美洲的禽类中。目前尚没有报告人感染病例，接触禽类的人群中很可能检出甲型流感病毒(H5)。

除了上述的人感染甲型(H5)流感病毒外，甲型禽流感(H7N9)病毒已经在中国引起了第三波人类感染病例，该病毒很可能成为当地家禽中的循环病原。

流感病毒的持续出现是重大事件，非人类季节性流感病毒的发现重点是持续监测人类和动物交界面。医务人员要警惕人类感染非季节性流感病毒的可能性，诊治病例时应注意呼吸道疾病的筛检。开展详细的流行病学和临床调查是重要的，要注意人类感染的危险因素和感染来源。病毒特性，特别是抗原特性和基因组序列对于估计这些病毒的潜在流行是必不可少的。动物卫生部门和公共卫生伙伴之间的密切协作也是必不可少的。WHO强调全球监控流感病毒的重要性，建议所有成员国加强流感病毒的常规监测。所有可能引起潜在流感大流行的人感染甲型禽流感病例都要按照国际卫生条例(2005版)的要求向WHO报告。

[浙江省疾病预防控制中心龚震宇 摘译自 WER 2015，90(28)：349-362，龚训良初校]