流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病^[1]。该病经蚊虫叮咬传播，属人畜共患的自然疫源性疾病，是我国传染病防治法规定的乙类传染病之一。乙脑已成为儿童神经系统病毒感染和致残的首要原因^[2]。接种乙脑疫苗和预防蚊虫叮咬是目前采取的主要预防性措施。重庆市是我国乙脑发病率较高的地区之一。由于重庆市人口较多，生态环境多样，具有适合乙脑传播媒介生存和传播的条件，再加上地理位置独特，重庆市40个区中的15个县区和重庆城区位于举世瞩目的三峡水库周边，水库建设期间生态环境的改变对乙脑传播媒介及疾病流行状况的影响也备受关注。本研究对重庆市 2004-2014年乙脑流行病学特征予以分析，对三峡库区县和非三峡库区县流行病学特征进行比较，初步了解三峡库区县和非三峡库区县乙脑的发病特征和可能的影响因素，为当地制定乙脑预防控制措施提供科学依据。

2004-2014年乙脑病例发病、死亡监测报告数据均来源于“全国传染病信息报告系统”。

将重庆市现设的40个行政县(区)按照是否处于长江三峡水库分布区域而分为三峡库区县(库区县)和非三峡库区县(非库区县)。

三峡库区县(Counties of the Three Gorges Reservoir Area，Counties of the TGRA)包括巫山县、巫溪县、奉节县、云阳县、开县、忠县、丰都县、武隆县、石柱县、涪陵区、长寿区、渝北区、巴南区、江津区、万州区15个县(区)和重庆城区(含渝中区、北碚区、沙坪坝区、南岸区、九龙坡区、大渡口区和江北区7个区)；非三峡库区县(Counties of the non-Three Gorges Reservoir Area，Counties of the non-TGRA)包括万盛区、双桥区、黔江区、合川市、永川市、南川市、綦江县、潼南县、铜梁县、大足县、荣昌县、璧山县、梁平县、城口县、垫江县、秀山县、酉阳县、彭水县18个县(区)。

2008年12月，乙脑疫苗被纳入国家免疫规划(EPI)项目，对适龄儿童均进行常规接种。本研究以2008年为时间点将2004-2014年划分为乙脑疫苗被纳入国家免疫规划(EPI)前后两个时间段(2004-2008年、2008-2014年)进行分阶段比较，以了解疫苗常规接种前后乙脑流行特征的变化。

使用Excel 2013软件和SPSS 16.0软件对库区县和非库区县不同时间(2004-2008年、2009-2010年)乙脑发病数据进行整理和分析，用描述流行病学方法对进行时间、空间和人群分布特征分析；分别计算发病率、构成比；将乙脑发病率地区分布用ArcGIS 10.2软件进行地图制图。

2004-2014年11年间重庆市共报告乙脑病例2922例，死亡89例；其发病数占全国(38 345例)的7.62%，死亡数占全国(1725例)的5.16%；年均发病率达0.93/10万，年均病死率为3.05%，其发病率是全国(0.26/10万)的3.58倍，病死率低于全国平均水平(4.14%)。

表 1显示，11年间库区县累计报告乙脑病例1540例，死亡50例，年均发病率为0.82/10万，病死率为3.25%。非库区县累计报告病例1382例，死亡39例，年均发病率为1.12/10万，病死率为2.82%。非库区县发病率是库区县的1.4倍，库区县病死率是非库区县的1.2倍。

通过乙脑发病趋势图(图 1)可见，重庆市库区县和非库区县年均发病率远高于全国平均水平。全国乙脑发病在2006年达到峰值，随后平稳保持在一个较低的水平。库区县和非库区县11年间发病率变化趋势相同，均以2006年发病率最高，在2008年、2012年有两个小高峰。库区县乙脑发病在2005-2006年高于非库区县，在2006年后下降速度明显大于非库区县。

图 1 2004-2014年重庆市、三峡库区县与非三峡库区县乙脑发病率变化趋势 Figure 1 Trends of JE incidence in Chongqing, TGRA counties and non-TGRA counties, 2004-2014

图选项

11年间，非库区县的年均发病率(1.12/10万)明显高于库区县(0.82/10万)，差异有统计学意义(χ²=78.30，P < 0.01)；库区县的年均病死率为3.31%，略高于非库区县(2.82%)，差异无统计学意义(χ²=0.45，P=0.50)。此外，非库区县的病死率在2005年达到峰值后逐年下降，2011年以来，无死亡病例报告；但是库区县2011年、2013年均有死亡病例报告。见表 1。

2004-2008年和2009-2014年乙脑疫苗常规接种前后，重庆市所有区(县)均有乙脑病例报告，患者呈高度散发，重庆市乙脑发病率从1.47/10万降至0.48/10万，下降幅度达67.35%。库区县的乙脑发病率从1.34/10万降至0.36/10万，下降幅度达73.13%；非库区县的发病率从1.62/10万降至0.68/10万，下降幅度达58.02%。两个地区乙脑发病率下降幅度相比，差异有统计学意义 (χ²=11.76，P < 0.01)。此外，疫苗常规接种前后非库区县的病死率下降明显(接种前3.96%，接种后0.45%，χ²=13.64，P < 0.01)，而库区县病死率前后变化差异无统计学意义(接种前3.54%，接种后2.36%，χ²=1.26，P=0.26)，见表 2。

图 2显示，库区县中乙脑发病率保持平稳的是南岸区和大渡口区，其他县(区)的发病率均呈不同程度的下降；非库区县乙脑发病率发生上升的是位于重庆北部的城口县，保持平稳的是双桥区，其他县(区)的发病率均呈不同程度的下降。

S：三峡库区县。 图 2 2004-2014年重庆市乙脑报告年发病率按时间段地区分布 Figure 2 Area specific JE incidences in Chongqing, 2004-2014

图选项

库区县和非库区县的乙脑发病月份构成比基本一致，均集中在7-8月。仅在2012年出现细微差别，当年非库区县发病高峰持续时间较长为7-8两个月，而重庆市和库区县显示的发病高峰出现在8月。

2004-2008年疫苗常规接种前期库区县与非库区县的乙脑病例男女性别比分别为1.70∶1、1.80∶1，均高于全国水平(1.57∶1)；2009-2014年疫苗常规接种后期两个地区的男女性别比均降低明显，分别为1.32∶1、1.52∶1，库区县的男女性别比已低于全国平均水平(1.43∶1)。

11年间，重庆市乙脑患者年龄最小为2月龄，最大为64岁。 < 15岁病例占总病例数的98.77%，而15~64岁组发病占1.23%，≥65岁组无乙脑病例报告(图 3-A、图 3-B)。库区县乙脑发病在1岁组发病迅速升高，到3岁组发病达到峰值，从5岁组发病开始回落。非库区县乙脑发病在2岁组迅速升高并达到峰值，从6岁组开始回落。

图 3 2004-2014年库区县与非库区县乙脑病例年龄别发病率 Figure 3 Age specific Incidences of JE in TGRA counties and non-TGRA counties, 2004-2014

图选项

库区县与非库区县相比，在乙脑疫苗常规免疫前，两地0~4岁组发病率基本相同，5~9岁组和 10~14岁组发病率均为非库区县略高于库区县，2008年乙脑疫苗常规免疫后，库区县0~14岁各年龄组发病率均低于非库区县。特别是库区县1~6岁各年龄组发病率下降明显，分别较常规免疫前下降了83.53%、80.00%、74.55%、70.00%、76.15%和75.83%。

库区县报告乙脑死亡病例共50例，其中常规免疫前(2004-2008年)死亡41例(占82%，41/50)，死亡病例年龄构成最高的是5岁组(19.50%)，其次是1岁组(17.07%)；常规免疫后(2009-2014年)死亡9例，死亡病例年龄构成最高的是2岁组(33.33%)，其次是3岁组(22.22%)。非库区县报告乙脑死亡病例共39例，其中常规免疫前死亡37例(占94.9%，37/39)，死亡病例年龄构成最高的是3岁和4岁组，均为16.22%，其次是2岁组和8岁组，均为10.81%；常规免疫后死亡2例，为1岁和3岁各1例。

根据职业类别比较，两个地区发病排在第1位的均为散居儿童，分别占57.14%和53.98%。库区县中发病排在第2位是学生，占23.77%，第3位是托幼儿童，占18.44%；非库区县中发病排在第2位是托幼儿童，占22.50%，第3位是学生，占22.14%。库区县和非库区县发病第2、3位的职业分类互换。

从疫苗常规使用前后看，后期库区县与非库区县学生和托幼儿童的发病比例都有小幅度的升高，相应的散居儿童发病所占比例降低。

重庆市位于我国西南部，属亚热带季风性湿润气候，历来是乙脑发病的高发地区，有文献将其发病率水平归为我国乙脑高发组^[3]，在2004-2014年乙脑发病率排序中一直位居全国前4位，但在2006年达到峰值后呈逐年下降趋势。

从2008年底乙脑疫苗被纳入EPI前后比较可见，库区县的发病率下降幅度明显高于非库区县，分析可能原因是库区县人群在2008年以前的乙脑疫苗接种及时性和全程接种率不足^[4]，乙脑疫苗扩大免疫之后发病率下降迅速，提示乙脑疫苗接种对乙脑防控发挥的积极作用。非库区县的乙脑病死率呈明显下降趋势，反映了当地医疗卫生水平大幅度改善，患者得到有效救治。而库区县应进一步加强医疗救治技术培训，降低病死率。

2004-2014年间，重庆市乙脑发病病例集中在7-8月，与全国发病高峰时间相同^[5]。库区县和非库区县发病无太大区别，说明两地区的气候条件对乙脑病毒和传播媒介的滋生没有构成明显的地域性差异；此外，11年间发病率曲线也显示库区县和非库区县与全国发病趋势基本相似，间接反映出尚未发现三峡库区建设对蚊媒传播疾病流行造成影响。

重庆市 < 15岁组的乙脑发病数占总发病数的98.77%，远高于全国(82.71%)。我国部分省份发病年龄向大年龄推移^{[6, 7]}，这一变化符合普洛特金描述^[2]。但重庆市乙脑发病年龄分布未出现改变，这可能与当地人群乙脑疫苗免疫覆盖率始终处于低水平有关^[8]。库区县乙脑发病集中在1~4岁组，其中3岁组发病最多。但乙脑发病年龄在疫苗常规接种后期有后移趋势，原因可能是库区中有些县区在乙脑疫苗扩大免疫接种实行之前，未全程接种和未接种的各年龄组易感儿童的累积所造成免疫空白^{[9, 10]}。非库区县乙脑发病集中在2~5岁组，其中2岁组发病最多。库县区和非库县区在年龄组上的差异，提示可能的原因是库县区中处于交通不便的边远山区，乙脑疫苗基础免疫效果非常薄弱所致^{[11, 12]}。本研究分析发现，非库区县在2008年乙脑疫苗常规免疫以后各年龄组发病率降低速度明显慢于库区县，提示需要对地区内发病高发年龄组人群进行深入调查和分析，以了解乙脑疫苗使用情况，发现问题及时采取相应措施，进一步降低儿童乙脑发病率。

重庆市乙脑发病职业构成与全国基本一致^[13]，均以散居儿童居多，其次是学生、托幼儿童、农民等。唯一的差异在于2013年全国乙脑发病数职业构成比最高的是农民(达32.31%)，而重庆市乙脑发病数的职业构成并未发生此变化。库区县发病第一位是散居儿童，学生和托幼儿童占第二、三位；非库区县发病第一位也是散居儿童，托幼儿童和学生占第二、三位。两个地区乙脑发病的职业分布差异与年龄组差异一致，库区县的5~20岁年龄组发病升高，同时发病学生比例高于托幼儿童。

在2004-2008年、2009-2014年这两个时间段中，通过地区分布图发现，在绝大多数县(区)的乙脑发病率都有不同程度的降低时，位于库区的南岸区和大渡口区，非库区的双桥区，乙脑发病率保持平稳，这可能与当地这11年间乙脑发病率始终不高有关。值得一提的是非库区中与四川省、陕西省接壤的城口县，在疫苗常规接种后期的乙脑发病率较之前有明显抬高，提示当地乙脑疫苗的免疫接种工作有待加强。

自2008年以来，由于居民生活水平的提高，疫苗免疫覆盖率的上升，重庆市的乙脑发病情况虽得到一定的改善，但仍处于全国高位水平^[14]。两地区乙脑流行病学特征在季节分布差异不明显，而在年龄构成上有明显差别。建议将乙脑的预防控制重点放在加强乙脑监测工作，提高疫苗免疫覆盖率^{[8, 15]}，实行 < 2岁儿童常规免疫，定期开展 < 15岁儿童查漏补种活动，努力消除免疫空白，保证高接种率^[16]，此外需加强易感人群保护，以及病例及时发现和医疗救治工作。