肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠类为其主要传染源。临床上以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要表现^[1]。中国是HFRS疫情最严重的国家，自20世纪30年代首先在黑龙江省发现此病后，疫区逐渐扩大，截至目前全国31个省(直辖市、自治区)均有病例报告；80年代中期，年发病数最高，曾超过10万例，病死率为3%～5%，有地区高达10%^[2]；2006年开始至今，除2008-2010年间每年发病数低于1万例外^[3]，其余均在1万多例^[4]。

2005年中国疾病预防控制中心(CDC)在全国22个省(直辖市、自治区)的40个重点县(区)正式设立HFRS国家级监测点，在全国范围内开始开展系统规范的监测，包括人间疫情监测和宿主动物监测^[5]。2014年全国国家级监测点的设置绝大部分同前几年，只有山东省济南市章丘县改为济宁市嘉祥县；而山西省2014年申请将国家级监测点太原市尖草坪区调整为忻州市五寨县，2015年开始正式实行。

根据国家卫生部《扩大国家免疫规划实施方案》，2008年开始在东北三省、山东、陕西、河北、浙江7个疫情高发省份的重点地区的重点人群中开展HFRS疫苗扩大免疫规划工作。2009年，该规划扩展到17个省，新纳入的省份为湖南、江西、内蒙古、湖北、河南、江苏、福建、广东、安徽和四川^[6]。截至目前，该项目还在继续按规划实施中。

本研究对2014年全国及国家级监测点的HFRS疫情监测情况进行总结分析，以及时了解该病的疫情动态和趋势。

主要来源于2014年全国疾病监测信息报告管理系统病例信息和规定《全国肾综合征出血热监测方案(试行)》的22个省40个国家级监测点(近年有些调整)监测数据以及流行病学调查资料^[5]。

用描述性流行病学方法分析全国HFRS国家级监测点监测结果，分析病例仅包括实验室诊断病例和临床诊断病例。采用Excel 2013软件和SPSS 19.0软件进行统计学分析，采用MapInfo 10.0软件制作地理分布图。

2014年除西藏外，全国有30个省(自治区、直辖市)共报告HFRS病例11 522例，死亡79例，其中实验室确诊病例数和死亡数分别为10 331和60例，临床诊断病例数和死亡数分别为1841例和19例；与2013年报告病例数 (12 810例)和死亡数(109例)相比分别下降了10.05%和27.52%。报告发病率0.85/10万，较2013年(0.95/10万)下降了10.14%，报告死亡率为0.0058/10万，较2013年(0.008/10万)下降了27.5%。

我国HFRS疫情自20世纪80年代发生较大规模流行后，虽然每5～10年疫情出现周期性波动，但总体呈下降趋势。20世纪90年代，疫情处于较高水平，年报告发病数4万～6万例，进入21世纪以后，报告发病数呈现持续下降趋势，到2009年报告年发病数8745例，达到近20年来的最低水平，随后又逐步升高，2012年达到小高峰，报告发病13 308例，2013年开始又有下降趋势，但不同省份之间差异明显(图 1)。

图 1 1992-2014年全国HFRS报告发病数和死亡数分布 Figure 1 Reported HFRS case numbers and incidences in China, 1992

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2014年，全国报告发病数居前3位的省份为黑龙江、山东和辽宁省。其中黑龙江省报告HFRS 1846例，发病率为4.81/10万，较2013年(1887例，4.92/10万)分别下降2.17%和2.2%；报告死亡病例17例，死亡率为0.0443/10万，低于2013年(18例，0.0469/10万)5.56%和5.54%。报告病例数居前5位的地市为佳木斯市(253例)、齐齐哈尔市(238例)、牡丹江市(209例)、双鸭山市(198例)和哈尔滨市(187例)。山东省报告发病1576例，发病率为1.62/10万，较2013年(1779例，1.84/10万)分别下降11.41%和11.85%；报告死亡病例13例，死亡率为0.0134/10万，分别低于2013年(18例，0.0186/10万)27.78%和27.96%。报告病例数居前5位的地市为潍坊市(344例)、青岛市(208例)、临沂市(165例)、日照市(162例)和济宁市(138例)。辽宁省报告发病1317例，发病率为3.00/10万，较2013年(1301例，2.96/10万)分别上升1.23%和1.21%；报告死亡病例4例，死亡率为0.0114/10万，低于2013年(5例，0.0091/10万)20%和20.18%。年报告病例数居前5位的地市为葫芦岛市(366例)、锦州市(210例)、抚顺市(150例)、铁岭市(137例)和营口市(73例)。

(1)地区分布：全国HFRS疫情分布仍具有高度散发又相对集中的特点。2014年HFRS疫情仍主要集中在东北及山东、陕西、河北、浙江、江西、湖南等地区。报告发病数前10位的省份依次为黑龙江(1846例)、山东(1576例)、辽宁(1317例)、陕西(1039例)、河北(966例)、吉林(753例)、湖南(584例)、江西(517例)、广东(465例)和福建省(447例)，占全国报告总数的82.54%(图 2)。2014年报告发病数前10位的省份中，除辽宁、吉林、广东和福建较2013年分别上升1.23%(16例)、3.72%(27例)、11.78%(49例)和0.22%(1例)外，其余省份均呈下降趋势，依次为河北(-418例)、陕西(-353例)、湖南省(-241例)、山东(-203例)、江西(-174例)、黑龙江(-41例)，见图 3。

图 2 2014年全国HFRS报告病例地区分布 Figure 2 Geographic distribution of HFRS cases in China, 2014

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图 3 2014年和2013年HFRS高发省份发病数变化 Figure 3 HFRS case numbers in provinces with high incidences in 2014 and 2013

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(2)时间分布：2014年全国HFRS发病呈春季和秋冬季两个发病高峰，春季在5月达到顶峰，秋冬季在11月达到最高峰，秋冬季峰高于春季峰。2014年春峰发病数略多于近年发病最高的2012年和2009-2013年均值，秋峰发病数低于2012年和2009-2013年均值，与2013年基本持平(图 4)。

图 4 2009-2014年全国HFRS发病月分布 Figure 4 Monthly distribution of HFRS cases reported in China, 2009-2014

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(3)人群分布：2014年报告的病例以青壮年男性为主，病例的男女比例为2.75∶1，35～65岁的病例数占发病总数的65.50%(图 5)。与往年类似，2014年病例职业构成以农民为主，占68.84%，其次为家务及待业(9.30%)、工人(5.23%)、离退休人员(2.79%)和学生(2.78%)等。其中，家务及待业者发病人数所占比例有所上升。

图 5 2014年全国报告HFRS病例年龄及性别分布 Figure 5 Age and gender distributions of HFRS cases reported in China, 2009-2014-2014

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2014年，全国40个国家监测点共报告发病1069例，占全国总报告发病数的9.28%，比2013年(1165例)下降8.24%，监测点发病总趋势与全国发病趋势一致，都有所下降。其中，实验室确诊病例915例，临床诊断154例，实验室确诊率85.60%。重点省份的监测点实验室确诊率比较高，如辽宁、黑龙江、吉林、陕西和湖南等，所有监测点实验室确诊率均在90%以上。

各监测点报告发病率处于0～25.75/10万范围，其中5个监测点高于10.00/10万，10个监测点处于5.00/10万～10.00/10万之间，25个监测点低于5.00/10万。报告发病率最高的监测点为黑龙江省虎林市(25.75/10万)，其次为内蒙古自治区呼伦贝尔盟的莫力达瓦旗(22.20/10万)。报告病例相对较多的监测点分别为黑龙江省齐齐哈尔市讷河(95例)、辽宁省锦州市凌海市(85例)、黑龙江省鸡西市、虎林市(各83例)、山东省青岛市黄岛区(81例)。监测点报告死亡共15例，病死率为1.40%，报告死亡数最多的监测点是内蒙古自治区呼伦贝尔盟的莫力达瓦旗和安徽省阜阳市，各报告3例。

HFRS监测主要内容包括人间疫情监测和宿主动物监测。

2014年监测点开展个案调查1051例，在有病例的监测点，约71.43%监测点个案调查率达到100%。重点省(东北三省、山东、河北、陕西和浙江等)的个案调查率均达90%以上。开展病例病原学监测的省(直辖市)有辽宁、黑龙江、河北、吉林、陕西、江苏、湖北和北京；8个省开展了核酸检测；仅辽宁省进行了病毒分离。8个省13个监测点进行了健康人群隐性感染状况调查，阳性率为0～43.03%(江西省宜春市高安市最高)。

急性期和恢复期血清采集：除了5个监测点未发现HFRS病例，其余18个省份97.22%监测点采集了大部分病例的急性期血清662份，采集率61.93%；采集恢复期血清408份，采集率38.17%。

辽宁省本溪县及凤城市、黑龙江省4个监测点(虎林市、嫩江县、讷河及宁安市)、吉林省珲春市、内蒙古自治区莫力达瓦旗和巴彦淖尔盟、山东省嘉祥县、四川省盐源县、贵州省遵义县、安徽省阜阳市、云南省泸西县等地是鼠密度分布相对比较高的地区，最高的是黑龙江省虎林市(秋季野外)，鼠密度达到50.14%。辽宁省本溪县、内蒙古自治区莫力达瓦旗、贵州省遵义县、吉林省珲春市、黑龙江省嫩江县和宁安市、河南省驻马店市确山县、云南省红河州泸西县鼠密度超过10%～20%；辽宁省凤城市、黑龙江省讷河、山东省青岛市黄岛区、内蒙古自治区巴彦淖尔盟、四川省盐源县、山东省嘉祥县、安徽省阜阳市、浙江省天台县、河北省滦县、江苏省赣榆县、湖南省宁乡县等鼠密度有时达到5%～10%；其余地区鼠密度相对较低及稳定。

2014年监测点鼠密度总体比2013年有所下降，部分监测点变动(上升或下降)较大。春季鼠密度下降比较明显的是辽宁省凤城市、黑龙江省虎林市、吉林省珲春市、内蒙古自治区巴彦淖尔盟、贵州省遵义县等；其他监测点变动不大。秋季鼠密度下降明显的是辽宁省本溪县、黑龙江省虎林市、吉林省珲春市、内蒙古自治区巴彦淖尔盟、四川省盐源县、宁夏回族自治区泾源县等。秋季上升的有黑龙江省虎林市野外鼠密度、江苏省赣榆县居住区鼠密度、山东省嘉祥县(由于监测点调整)等。

野外优势鼠种为黑线姬鼠，其次为褐家鼠，个别监测点存在其他优势鼠种分布，如小家鼠、大仓鼠、大林姬鼠、黄毛鼠、大绒鼠、子午沙鼠、社鼠、灰仓鼠、棕背、高山姬鼠、田鼠等。在居民区，褐家鼠占绝对优势，其次小家鼠，部分监测点的优势鼠种为黑线姬鼠、大仓鼠等。与往年的监测结果类似，黑线姬鼠和褐家鼠仍是我国HFRS的主要宿主动物和传染源，居民区小家鼠也占据了相当的比例。

(1)鼠带病毒率：2014年鼠带病毒率与2013年相比总体有所升高，个别地区波动比较明显，上升明显的有：黑龙江省宁安市(春季居民区)、辽宁省海城市(春季居民区)、吉林省珲春市、长春市双阳区及吉林省磐石市(春季居民区)、内蒙古自治区莫力达瓦旗(春季野外和居民区)、贵州省遵义县(春季野外)等；辽宁省凤城市(秋季野外)、山东省莒南县(秋季居民区)、吉林省珲春市、长春市双阳区及吉林省磐石市(秋季居民区)、内蒙古自治区莫力达瓦旗(秋季居民区)、云南省泸西县(秋季居民区)等。明显下降的有：黑龙江省宁安县(春季野外、秋季野外和居民区)、陕西省眉县(春季野外)等。2014年，鼠带病毒率超过20%的监测点有：黑龙江省宁安市(春季居民区，46.15%)、吉林省长春市双阳区(秋季野外，40%)、内蒙古自治区莫力达瓦旗(春季居民区，21.05%)、云南省泸西县(秋季野外，27.63%)。带病毒率在10%～20%之间的监测点有：山东省嘉祥县(春季野外)、内蒙古自治区莫力达瓦旗(春季野外)、云南省泸西县(春季野外和秋季居民区)、辽宁省沈阳市于洪区(春季和秋季居民区)、河北省滦县(春季和秋季居民区)、吉林省珲春市和磐石市(春季和秋季居民区)、辽宁省凤城市及凌海县(秋季野外)、山东省青州市(秋季居民区)等。带病毒率在5%～10%之间的监测点有：浙江省天台县(春季野外)、贵州省遵义县(春季野外)、江西省高安市(春季居民区)、辽宁省凤城市、海城市、凌海市(春季居民区)、山东省嘉祥县(春季居民区)、黑龙江省讷河市(秋季野外)、陕西省户县(春季野外)等13个监测点。

黑龙江省虎林市、宁安市和讷河，辽宁省沈阳市于洪区、辽宁省凤城市和本溪县、山东省嘉祥县、吉林省珲春市、长春市双阳区及磐石市、河北省滦县、云南省泸西县、浙江省天台县、陕西省户县等监测点是带病毒率相对较高波动较大的地区。其余监测点带病毒率不高，变化也不大。

(2)鼠感染率：辽宁省凤城市、沈阳市于洪区、鞍山市海城市、锦州市凌海市、四川省盐源县、陕西省户县、江苏省赣榆县、贵州省遵义县、北京市、黑龙江省嫩江县等鼠感染率比较高，超过20%，江苏省赣榆县甚至达到63%。

有10个省(直辖市、自治区)(辽宁、黑龙江、山东、河北、吉林、陕西、内蒙古、河南、北京和甘肃)对鼠肺进行了汉坦病毒核酸检测，共检测标本1962份，阳性176份，其中，汉滩病毒阳性44份，汉城病毒阳性131份，未分型1份。黑龙江省对鼠肺进行了病毒分离，共分离标本30份，分离到4株汉滩病毒；其余大多数省尚未开展；有5个省(黑龙江、山东、河北、吉林和河南)对核酸扩增阳性结果进行了核苷酸序列测定，共测定36份，其中8例属于汉滩病毒，28例属于汉城病毒。

2014年HFRS监测工作质量与前几年相比基本持平。病例个案调查、血清学核实诊断、鼠密度、优势鼠种及鼠带病毒率监测数据比较全面细致，这些指标完成情况与前几年差不多，大部分稍低于2013年^[7]；病例血清采集这几年有很大进步，病例及宿主病原学监测仍需加强。监测工作质量还有待进一步提高。在HFRS监测中存在一些问题，有的问题多年一直存在，如群众对HFRS危害意识出现淡化趋势、部分监测指标达不到要求(如捕鼠)、基层CDC缺少稳定的专业技术人员和实验室基础条件仍较差等。国家需要在经费、培训、实验室建设方面增加对监测点的支持力度，巩固防控队伍，提高整体业务水平。

HFRS总体疫情呈下降趋势，部分地区疫情呈上升态势。虽然2014年全国HFRS疫情比2013年有所下降，国家级监测点的疫情趋势也与全国一致，但一些地区仍高居不下或有所上升。有些老疫区和新形成的疫区疫情形势依然很严峻，如山东省今年疫情虽有下降，但潍坊市、青岛市等地发病居高不下^[8]；河北省人间疫情较去年下降，但重点县居民区鼠间疫情较严重，滦南、青龙和卢龙县带病毒率均超过20%，高鼠带病毒率状态与当地疫情基本吻合。近年云南省老疫区疫源地稳固存在，新发现疫源地逐年增多，疫区范围不断扩大，鼠间感染广泛存在^{[9, 10]}；而老疫区，尤其是大理市和楚雄州，明显上升。

疫苗接种是预防HFRS有效途径之一，2008年国家在重点省份开始HFRS扩大免疫规划疫苗接种项目，该项目已经实施7年，许多地区HFRS疫情出现过下降。但由于一些因素(自然或社会环境)改变导致宿主动物生存环境改变或宿主动物发生迁移，引起鼠密度和/或带病毒率波动，造成个别地区疫情上升，如河北省一些地区鼠带病毒率明显升高，疫情有波动等^[11]；而且，有些监测点鼠密度和/或带病毒率一直维持在高水平，这些HFRS暴发流行的隐患一直存在着，使当地疫情下降不明显或上升。尽管疫苗接种预防HFRS效果很好^[12]，但接种任务难度较大，在实际工作中仍存在些问题，如疫苗接种目标人群在减少；有些地区应因地制宜，调整HFRS疫苗接种时间；接种工作补助经费亟待落实；接种适龄人群界定偏窄(16～60岁之间)问题仍未解决；非目标人群疫苗接种存在诸多困难等。

因此，针对这些HFRS重点地区防治工作不能松懈，要因地制宜地制定有针对性的防治对策和措施，坚持贯彻“灭鼠和免疫并重”的总体防控策略，坚持开展以科学灭鼠和预防接种为主的综合性防治措施，除继续加大灭鼠力度外，更应做好免疫规划疫苗接种项目，还要坚持开展健康宣教、加强卫生综合治理、强化专业培训等措施，以实现对HFRS的有效控制。对于扩大免疫项目，除了继续开展疫苗接种外，还应开展疫苗接种后抗体水平检测和流行病学保护监测，及时了解HFRS流行株与疫苗对应情况，及时发现接种过程中存在的一些问题，提高疫苗免疫效果。

(志谢：衷心感谢HFRS监测省份及国家级监测点CDC的同事为此付出的辛勤工作和努力。)