其他感染性腹泻病是指除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的一类感染性腹泻疾病的总称，其病原体多达几十种，其中也包含在全球许多国家多次引起暴发且死亡率较高的单核细胞增生李斯特菌、具有严重并发症的肠出血性大肠埃希菌O157∶H7等可引起严重危害的病原^[1]。多年以来，其他感染性腹泻病在浙江省内一直处于法定报告传染病发病率的前二位，由于该病报告率和就诊率均较低^[2]，因此实际发病水平还将远高于目前的报告数据。为掌握该病的发病及病原流行病学特点，为防控提供依据，特对此进行分析，报告如下。

其他感染性腹泻病发病数据来源于《中国疾病预防控制信息系统》，资料收集统计时间段为2011年1月至2014年12月，统计地区以浙江省为单位。将该时段内报告病例个案中，病例分类为实验室确诊病例且备注栏中有病原报告的病例提取其病原字段，进行病原阳性数及构成分析。

X11过程是根据美国国情调查局的X-11季节调整程序改编的，用于对月度或季度时间序列进行季节调整，其基本思路是，假设时间序列Y_t由趋势T_t-循环C_t、季节S_t和不规则项I_t等三部分元素组成，采用移动平均方法，从Y_t中分离出趋势-循环项及剔除不规则因素，然后再采用加权平均的方法调整季节构成因素。

聚类分析又称集群分析，是依照事物的数值特征，对观察对象进行归类，其中系统聚类法是实际工作中使用最多的一种方法，其基本思想是：首先定义样品间距离及类与类之间的距离，开始时将每个样品各看成一类，将距离最近的两类合并，然后重新计算新类与其他类的距离，将距离最近的两类合并，直至所有的样品都合并成一类为止。

应用Excel 2007软件对数据进行整理、字段提取、编码，用SAS 9.1软件对其他感染性腹泻病的发病数据和病原数据的时间序列进行季节因子提取，计算程序调用X11命令；发病与病原季节因子的聚类分析，调用cluster命令；发病与病原季节因子关联性分析，调用corr命令；检验水准取0.05。

2011-2014年，浙江省其他感染性腹泻病年报告发病数分别为111 257例、106 023例、118 939例和102 623例，年报告发病数均保持在100 000例以上；其他感染性腹泻病存在较为明显和固定的季节发病高峰，年内通常有2个发病高峰，第一发病高峰位于6-8月的夏季高峰，第二发病高峰位于10-12月的冬季发病高峰(图 1)。各年龄组发病率存在较大差异，其中≤3岁幼儿的发病率远高于其他年龄组，2011-2014年间≤3岁幼儿发病比例波动在46.7%~51.5%；男性病例多于女性，比例波动在1.3左右；患者中以散居儿童居多(约47%)，其次为农民(23%)等。

图1 2011-2014年浙江省其他感染性腹泻病月发病分布 Figure 1 Monthly distribution of other infectious diarrheal cases, 2011－2014

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对各年龄组月发病数时间序列进行季节因子提取，共获取26组(各年龄组)季节因子，这些季节因子为季节周期内各时期(月份)季节性影响的标准化指数，反映了季节因素对发病的影响效应大小，其数值越大，表明当期季节效应越显著，相应发病数越高，并形成季节发病高峰。通过聚类分析可以发现，各年龄组发病季节因子可以分为三个大类，其中，≤4岁组幼儿的发病季节因子为第一类，5~14岁组学龄儿童的发病季节因子为第二类，≥15岁人群的发病季节因子为第三类(图 2)。

图2 分年龄组其他感染性腹泻病发病季节因子聚类树状图 Figure 2 Clustering tree of seasonal factors related with age specific incidences of other diarrheal diseases

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从图 3可以看出，上述三类人群发病的季节模式存在明显差异，其中≤4岁年龄组幼儿的发病高峰位于冬季(10月至次年1月)，11-12月的季节因子明显高于其他月份，为年内的发病最高峰；≥15岁组人群发病高峰在夏季，其中7-8月为年内发病的最高峰；与上述两类人群存在年内单一发病高峰不同，5~14岁学龄儿童年内发病高峰不明显，其中5-6月和11月至次年1月的开学时期发病较高，此外在夏季7-8月也有较高的发病水平。各年龄组月度季节因子数值详见表 1。

注：图中颜色代表发病季节因子的大小，由黄色向大红色的色阶变化代表季节因子数值由小到大的变化。 图3 分年龄组其他感染性腹泻病发病季节因子热图 Figure 3 Seasonal factors related with age specific incidences of other diarrheal diseases

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2011-2014年，在备注栏中注明了病原的病例共89 914例，占4年总报告病例数(438 842例)的20.49%；其中主要的病原体包括轮状病毒(85 257例)，占94.82%；腺病毒(1258例)，占1.40%；诺如病毒(473例)，占0.53%；沙门菌群(1586例)，占1.76%；副溶血弧菌(896例)，占1.00%；其他细菌(444例)，占0.49%。

通过对各类病原的月度报告阳性数的季节因子提取，获得6组病原月度季节因子，反映了季节因素对病原阳性数的影响效应，数值越大，则当期相应病原阳性数越高，越可能为优势病原；进行聚类分析后发现，本研究纳入的6类病原的季节特征可分为两大类，第一类为轮状病毒和诺如病毒；第二类则包含了腺病毒、沙门菌群、副溶血弧菌和其他细菌。

从各类病原季节因子的热图可以看出，两类病原的季节模式不同，轮状病毒和诺如病毒的主要高峰在冬季11-12月，另外诺如病毒在3月也有一个小的高峰；第二类病原中，包括腺病毒、沙门菌群、副溶血弧菌等病原的高峰出现在7-9月；表现为夏秋季高峰模式。病原月度数季节因子详见表 2。

图4 其他感染性腹泻病各类病原季节因子聚类树状图 Figure 4 Pathogen specific clusteringtreeof seasonal factorsof other diarrheal diseases

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注：图中颜色代表分月各病原季节因子的大小，由黄色向大红色的色阶变化代表季节因子数值由小到大的变化。 图5 其他感染性腹泻病各类病原季节因子热图 Figure 5 Pathogen specific seasonal factors of other diarrheal diseases

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从表 3可以看出，≤7岁组儿童其他感染性腹泻病的发病季节模式与轮状病毒的季节模式一致，呈线性相关，且关联度高，特别是≤5岁组儿童的关联度均达到0.9以上；8岁组的发病季节模式与各类病原的关联均无统计学意义；≥9岁组人群的发病季节模式与细菌类病原季节模式一致，且关联度较高，同时也与腺病毒的季节模式有一定关联，而与轮状病毒的季节模式无关；各年龄组人群的发病季节模式均与诺如病毒的季节模式无关。

其他感染性腹泻病是浙江省的一种高发传染病，与全国其他感染性腹泻病监测研究特征一致的是，该病总体疫情的也呈现年内夏、冬季双高峰现象，3岁以下散居儿童是主要的发病人群^[5]；通过进一步对各年龄组人群的发病时间特征进行分析发现，全人群的发病时间特征大致可以分为三种类型，各类型的发病时间分布差异明显，其中≤4岁组幼儿为冬季发病高峰，≥15岁组人群发病高峰则在夏季，而5~14岁学龄儿童年内发病高峰不明显，不同人群的发病时间分布的不一致，提示不同人群中感染的肠道病原谱可能存在较大差异，而5~14岁学龄儿童发病没有明显高峰的可能原因为，一方面该年龄段人群感染的病原谱相对复杂，另一方面该人群往往是暴发疫情发生的主要群体，而春夏季、秋冬季均有可能发生细菌性或病毒性腹泻疫情，且疫情波及人数通常较多，一起疫情的报告病例数可能对当月病例数产生较大贡献，从而导致了年内各月整体疫情的相对均衡。

从各类病原的发生季节模式来看，沙门菌、副溶血弧菌等细菌病原的发生以夏秋季为高峰，该特点与相关研究结果一致^{[6, 7]}。轮状病毒的季节特点也与相关研究结果一致，冬春季是轮状病毒的发病高峰^{[8, 9]}。从本次研究结果来看，浙江省诺如病毒感染的高发季节在冬春季，该特点与上海、杭州等地的研究存在差异^{[10, 11]}，其原因一方面可能是不同研究所纳入的研究人群不同，另一方面，本研究中病原监测数据也并非按照统一的监测方案收集和报告，因此存在偏倚，不能完全代表病原谱的真实情况；本研究腺病毒感染的高峰主要出现在夏秋季节，这与相关研究结果类似^[12]。

从各年龄组发病季节因子与病原的季节因子关联性看，≤7岁组儿童发病与轮状病毒时间分布吻合，提示该年龄段人群主要的腹泻病原可能是轮状病毒，因而也导致了发病高峰为冬季的特征；而8岁组儿童与各病原均无关联，这可能是该组人群感染病原谱较为复杂，导致关联无统计学意义；≥9岁组儿童发病均与细菌类和腺病毒的时间分布吻合，提示细菌类病原和腺病毒是这些人群的主要感染病原，从而也导致了夏秋季发病高峰的特征。而各年龄组均与诺如病毒的时间分布无关联，可能是因为报告的诺如病毒病多数是暴发疫情中病例，且报告数量少，报告不均衡，导致不能反映诺如病毒疫情的总体情况^[13]。

本研究分析了基于大疫情报告的分年龄组其他感染性腹泻病发病时间特征、病原构成和季节特征，及其发病与病原的关联，同时通过提取季节因子进行季节模式分析，一定程度上校正了原始数据中随机波动等因素对发病数的干扰，对掌握其他感染性腹泻病的病原谱和发病特征提供了参考依据，但该研究数据中阳性病原数据的获取并非按照统一监测方案进行采样、检测和报告，因此必然存在较大的偏倚，尚不能代表真实的肠道病原谱及其流行病学特点，有待进一步的深入探索。