为了解目前我国法定传染病报告率水平以及各级各类医疗卫生机构法定传染病报告质量和管理现状，中国疾病预防控制中心(CDC)于2014年4-5月在全国范围内组织开展了相应的专项调查工作。本研究拟对医疗机构传染病报告中病例信息填报质量进行分析，包括纸质传染病报告卡填写的完整性和对照诊疗记录的信息准确性，以及填报国家网络直报系统的信息一致性，以便为进一步提高法定传染病报告质量提供科学依据。现将相关结果报告如下。

为保证调查结果的代表性，本次调查采用多阶段整群抽样方法进行抽样设计^[1-4]。首先利用单纯随机抽样确定总样本量，即总调查病例数；再分层抽样，按Neyman最佳配置原则对总样本量进行分层分配，确定每层样本量，即省、市、县、乡镇不同级别机构应调查病例数；再利用多级整群抽样估计各级样本点数，即各级机构数；最后计算各样本点的样本量，即每个机构调查病例数。详细的抽样方法和过程见参考文献^[1]。

最终抽样和调查共覆盖全国9个省(自治区、直辖市)，24个地(州、市)、27个县(市、区)，54个乡镇的医疗机构。每个省份包括省级医院1所、地市级医院3所、县(区)级医院3所，乡镇卫生院(或城市社区服务中心)6所，直辖市增加2所专科医院。

通过查阅2013年医院内、儿、感染科等科室门诊日志、出入院登记本、医生诊断处方中初步诊断为法定传染病病例的原始诊疗记录，并查阅检验、影像部门中有关病原培养和分离、显微镜检测、病原核酸检测、病原特异性免疫学检测以及影像学检查等原始记录中与丙型病毒性肝炎(丙肝)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、肺结核、细菌性痢疾、伤寒和副伤寒、布鲁氏菌病、淋病、梅毒和其他感染性腹泻病等法定报告传染病诊断相关的原始信息，采用事先设计好的调查表，抄录与传染病报告卡相关的信息，获得原始传染病病例信息。同时抽查并复印对应病例的纸质传染病报告卡(纸质传报卡)。

对所抄录的门诊日志、出入院登记、医生诊断处方、检验和影像部门等原始传染病病例信息及纸质传报卡等使用EpiData 3.1软件完成录入，分别建立“调查病例数据库”和“纸质传报卡数据库”；通过传染病网络直报系统的系统日志，抽取被调查医疗机构2013年度报告的传染病病例个案原始记录(共9.5万条)，即电子传染病报告卡(电子传报卡)，建立“网络直报系统个案数据库”。

采用基于概率的分层多维度模糊匹配方法完成数据库间数据记录的自动匹配^[5]，并进行人工核对和查验确认，形成最终匹配结果。在此基础上开展传染病报告率、及时报告率、纸质报告卡填写完整率、准确率和电子填报一致率的评价。本文旨在分析医疗机构传染病报告卡填报的质量，评价指标的计算公式如下：

纸质传报卡填写完整率(纸质卡完整率)=所有必填项填写完整的纸质传报卡数/纸质传报卡总数×100％。

纸质传报卡填写准确率(纸质卡准确率)=所有必填项目填写准确的纸质传报卡数/与原始病例登记相匹配的纸质传报卡总数×100％。

电子填报一致率=与纸质传报卡所有必填项目一致的电子传报卡数/与纸质传报卡相匹配的电子传报卡总数×100％。

各个必填项分别计算相应指标值，再得到平均填写完整率、准确率和填报一致率。

统计分析使用SAS 9.2软件完成，结果比较采用 χ²检验。

每个调查组均由中国CDC专业院所或处室的处级领导带队，抽调省级具有丰富调查经验的专家组成调查小组，通过统一、系统的培训，保证各组对调查内容和方法把握的一致性，确保各组调查结果的可比性。

调查原始数据资料采用双份录入，并设置严格的逻辑校验；数据记录间自动匹配后，对未匹配成功的个案经过三轮不同人员的人工核对，相互验证，保证评价指标数据结果的正确性。

全国天津、河北、吉林、江苏、江西、福建、广西、甘肃和宁夏9个省(直辖市、自治区)共116家医疗机构接受调查，其中省级9家、地市级26家、县区级27家、乡镇级(包括乡镇卫生院和社区服务中心)54家。

本次调查共收集到医疗机构临床诊疗登记中法定传染病个案共2384例，其中门诊日志1367例、出入院登记577例、医生诊断处方239例、检验和影像部门阳性结果201例；共收集纸质传报卡2053张。

2053张纸质传报卡，所有必填项目均填写完整的卡片为1484张，纸质卡完整率72.28%。所有必填项中医生诊断时间、患者工作单位填写完整率最低，分别为74.96%和86.32%，其他项目的填写完整率均在98%以上，平均填写完整率为96.79%。

2053张纸质传报卡，与收集的原始病例登记相匹配的卡片1843张，其中所有必填项目信息均一致，即填写准确的卡片仅762张，纸质卡准确率41.35%。所有必填项中发病日期和医生诊断时间填写准确率最低，分别为72.36%和76.43%，平均填写准确率为88.67%。

2053张纸质传报卡，进行网络报告，即匹配电子传报卡1942张，其中所有必填项目均一致的卡片1333张，电子填报一致率为68.64%。所有必填项中乙型病毒性肝炎(乙肝)和丙肝的急慢性分型填报一致率最低，为77.27%，平均填报一致率为94.91%。

西部地区卡片填报的质量整体好于东、中部地区，东部地区略高于中部地区。其中纸质卡填写完整率西部明显高于东、中部地区，差异显著(P≤0.0001)，纸质卡与电子卡的填报一致率西部略高于东、中部地区，差异较明显(P≤0.0001)，纸质卡填写准确率东、中部地区略高于西部，但各地区差别不大，差异无统计学意义(P=0.2008)，见表 2。

乡镇卫生院及社区服务中心的纸质报告卡填写完整率最高，省级医院最低，县级和地市级医院差别不大，不同级别医院差异有统计学意义(P=0.001)，呈现级别越高报告率越低的趋势；纸质报告卡填写准确率各级别医院均低于50%，其中乡镇卫生院及社区服务中心相对稍高，其次为县级医院，地市级医院最低，不同级别医院差异有统计学意义(P ＜0.0001)；纸质报告卡和电子卡的一致率乡镇卫生院及社区服务中心最高，其次为省级医院，地市级医院最低，不同级别医院差异无统计学意义 (P=0.3537)。

自传染病网络直报系统建立以来，中国CDC相继组织过6次全国或部分省份的传染病报告质量调查，与既往调查相比^[6-9]，本次调查采用较严格的抽样设计方法，避免了人为偏性；通过扩大省内调查范围、增加样本量等降低抽样误差；同时充分利用既往调查信息提高抽样精度，保证抽样效率和代表性。调查结果显示，目前我国法定传染病报告信息中，单个字段项目的完整率、准确率比较高，但综合准确性还有待于进一步提高。

医院传统的传染病疫情报告程序大致为：临床发现传染病疫情，由医生填写纸质传报卡，然后由疫情管理科专人分诊室收集或交由外勤工人送往疫情管理科，最后由疫情管理人员上报国家网络直报信息系统^[10]。调查中发现，临床医生忙于诊疗而忽视疫情报告，对法定传染病报告卡、信息报告标准等不熟悉，如对报告卡职业的分类、患者现住址和病人属于的定义等不清楚，病例个人信息获取和报告卡要求不相符，纸质传报卡无法标准填写或无法正常上报，直接影响纸质卡的准确率和上报的一致率；不明确纸质报告卡的诊断时间需要精确到小时，使报告卡中诊断时间填写完整率很低；诊疗过程中对传染病个案信息的获取不细致、填写不规范、字迹不清，漏登使纸质传报卡填写出现缺漏项，字迹不清使防保科医生无法准确识别，影响到纸质卡电子填报的一致性。预防保健科医生因看不清医生填写内容、或者遇到临床医生的传报卡不完全符合报告要求而无法填报时，如电子上报要求对乙肝病例明确分型为急性或慢性，而临床医生缺填或者选择未分型填写，未向临床医生核对核实而自行修改并上报；为追求报告的及时性，刻意修改卡片的医生诊断时间和医生填卡时间，这些情况都严重影响到医疗机构报告卡填报的质量。大型综合性医院门诊量大,诊断的传染病病例多，传染病报告管理任务重而人员配置尚不足时，以上情况更为突出，而乡镇级医疗机构病例少，传染病报告卡填报完整率、准确率和一致率均相对最高。调查结果显示，我国法定传染病疫情填报信息准确性有待进一步提高。

随着信息化建设工程的推进，电子病历系统在各级医疗机构中逐步覆盖。各地区医院信息化建设程度不一致，经济发达和沿海地区的医院信息化普及率已经非常高。本次调查中55%的医院已使用电子病历系统，县级以上医院比例为70%；东部省份医院信息化比例整体达90%以上，中西部地区则刚刚起步，乡镇卫生院很少建立电子病历系统。但目前全国没有统一的信息系统执行标准，各医院间采用的医院信息化系统操作平台和管理方式不一致。一方面，不够成熟的医院信息系统建设给传统的法定传染病报告管理带来新的问题。调查中，由于门诊和住院信息系统等的使用，部分医院取消了纸质门诊日志、住院登记，但疫情管理人员无法查询或下载全院病例；有的医院甚至取消了纸质传报卡的填写，但系统并不具备自动生成电子传报卡的功能，或者无法打印成纸质报告卡，导致传统的传染病疫情报告程序无法继续，其他院内传染病报告自查、质控、管理等工作也无从开展，严重影响到传染病报告率及报告质量。另一方面，部分医院信息化系统已经具备传染病报告管理功能，能实现从医生工作站直接获取病人基本信息和传染病诊断信息自动生成传染病报告卡，信息的共享节省临床医生书写时间和精力,有效避免人工填写的缺填项和与就诊信息的不符，减少因笔误或笔迹不清而造成的传染病报告卡信息上报时的不一致,使院内传染病报告卡填报质量得到提高，其他文献报告也有同样说明^[10-13]。本次调查中，东部地区少数信息化水平较高的医院很好地借助医院信息系统平台进行传染病报告管理，卡片完整率、准确率和上报一致率高于中部地区；西部地区医院信息化相对刚起步，传染病报告依靠传统手工方式，受到信息系统的消极影响小，卡片完整率、上报一致率相对最高。

为提高医院整体传染病报告质量，医院应加大对传染病报告工作的重视程度，加强传染病报告工作规范和管理。门诊、出入院登记项目设置规范，无论是纸质还是电子形式都应符合规范的项目要求；加强对临床医生传染病报告管理、信息报告标准等的培训，以保证传染病报告核心信息来源的完整和准确；加强对传染病报告的监控管理，落实机构内部传染病报告奖惩制度，提高责任报告意识；利用医院信息化建设的契机，在医院信息系统建设中充分考虑传染病报告和管理的需求，并借鉴各地的先进经验^[10-15]，充分利用信息技术有效提高医院传染病疫情报告的效率与质量。