耐药结核病特别是耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)已经成为许多国家的严重的公共卫生问题, 是有效控制结核病的主要障碍。中国是全球结核病第二高负担国家，耐多药结核病患者例数居世界首位，每年约5.4万^[1]。四川省2010年第五次结核病流行病学抽样调查结果表明，全省肺结核患者总耐药率为29.60%，耐多药率为4.20%，耐多药结核病防治形势严峻^[2]。20112015年四川省通过中国全球基金结核病项目和省财政资金支持开展了耐多药结核病防治工作，覆盖12个市(州)108个县(市、区)，覆盖率达到57.14%。本研究旨在通过分析5年来四川省开展筛查的耐多药肺结核可疑者结核菌耐药情况及特征，为预测该省耐药结核菌流行趋势提供参考。

来源于中国全球基金结核病项目和省财政资金支持的四川省12个市(州)的108个县(区)开展耐多药结核病防治项目资料。项目采用全国耐药肺结核管理策略(PMDRT)开展耐多药肺结核患者的规范诊断治疗工作，通过筛查涂阳结核病患者，发现并确诊耐多药结核病患者，建立了耐多药结核病可疑者、耐药患者诊疗和管理情况数据库。

2011年1月至2015年12月，12个市(州)的108个县(区)所有痰涂片阳性的肺结核患者及耐多药结核病高危人群，包括:慢性排菌结核病患者/复治失败患者、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者、初治失败结核病患者、复发与返回患者、2~3个月末涂片阳性的初治涂阳结核病患者^[3]。

任何耐药：对任何一种抗结核药品耐药。单耐药：对一种一线抗结核药物耐药。多耐药：对两种及以上一线抗结核药物耐药。耐多药：至少对异烟肼(INH)和利福平(RFP)耐药。

对痰涂片阳性肺结核患者的痰培养阳性菌株经涂片染色确定为抗酸菌后, 以对硝基苯甲酸培养基作为鉴别培养基, 进行菌种初步鉴定, 确定为结核分枝杆菌复合群。

采用比例法对痰培养阳性的菌株进行抗结核药物敏感性测定，包括4种抗结核药物的敏感性测定，各药物在培养基内的终浓度为INH:0.2 μg/ml、RFP:40 μg/ml、卡那霉素(KM):30 μg/ml、氧氟沙星(OFX):3 μg/ml。

酸罗氏培养基、对照培养基、对硝基苯甲酸(PNB) 菌群鉴定培养基、药敏培养基均为珠海贝索公司生产，有效期内使用。结核分枝杆菌人型标准株(H37Rv)，由中国疾病预防控制中心(CDC)结核病国家参比室提供，每批药敏实验用作敏感对照，以考核药敏培养基质量。如高稀释度对照培养基上的生长菌落数少于20个，或药敏试验时污染，均重复进行实验。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。耐药率和耐多药率比较采用χ² 检验, 以P＜0.01为差异有统计学意义。

20112015年，全省共登记涂阳患者94 480例，其中新涂阳患者81 057例，复治涂阳患者13 418例。开展耐药地区共登记涂阳结核病患者29 802例，新涂阳患者26 351例，复治涂阳患者3448例，分别占全省登记数的31.54%、32.51%和25.7%。

在3248例新涂阳患者中开展痰培养，培养阳性3089例，均开展药敏检测，污染和传代失败20例，非结核分枝杆菌22例，有药敏结果3047例，耐药筛查率为4.01%；在3353例复治涂阳患者中开展痰培养，培养阳性3156例，均开展药敏检测，污染和传代失败11例，非结核分枝杆菌34例，有药敏结果3111例，耐药筛查率为24.99%，见表 1。

开展筛查的6158例涂阳结核病患者中，初治患者耐药率为32.00%，复治患者耐药率为53.97%，总耐药率为43.10%。从单耐药情况来看，OFX单耐药率最高，达到11.38%；其次是INH单耐药率为9.99%；RFP、KM单耐药率较低，仅为0.57%和0.31%。复治患者的INH+OFX耐药率最高，达到3.54%。耐多药患者822例，耐多药率13.35%，初治患者耐多药率6.33%，复治患者20.22%，差异有统计学意义(χ²=256，P＜0.01)。患者耐药情况见表 2。

2654例耐药患者中男性患者1828例，耐药率为45.19%；女性患者826例，耐药率为39.09%，差异有统计学意义(χ²=21.06，P＜0.01)。45~岁的男性患者耐药率最高，为50.78%，见表 3。

有药敏结果的6158例涂阳患者中城市人口1421例，其中耐药患者486例，耐药率为34.20%，耐多药患者119例，耐多药率为8.37%；农村人口4737例，其中耐药患者2168例，耐药率45.77%，耐多药患者703例，耐多药率为14.84%。

2654例耐药患者中，耐多药患者822例，耐多药率13.35%，广泛耐多药率为1.92%；耐RFP不耐INH患者147例，占2.39%；耐RFP中氟喹诺酮类、二线注射剂耐药率均低于5%。

本研究结果显示，开展耐药工作地区复治涂阳患者耐药筛查的比例较高(97.24%)，但开展筛查的涂阳结核病患者数仅占全省登记数的6.52%，新涂阳患者数仅占4.01%，仅能为预测四川省结核病患者耐药情况提供参考。随着筛查范围扩大，需做进一步的分析和总结。

上述地区筛查的耐多药可疑者耐药情况和流行特征的分析结果显示：总耐药率为43.10%，初治患者与复治患者耐药率差异有统计学意义 (χ²=303，P ＜ 0.01)，高于四川省第五次结核流行病学调查结果^[2]。任何耐药顺位为INH>OFX>RFP>KM，耐药率最高的INH和耐药率最低的KM，均高于2008年全国耐药基线调查水平(分别为19.00%和2.30%)^[5]。耐多药结核病患者占耐药患者比例为30.97%，广泛耐药结核病患者占耐多药结核病患者的18.13%，也高于2008年全国耐药基线调查水平。四川省第五次结核流行病学调查结果显示，INH和OFX的耐药率为9.90%和4.20%^[2]，而本研究显示INH和OFX耐药率已大幅上升，虽仍低于部分研究^[6-7]，也应加强对这两种药物临床应用的管理。OFX耐药率高于RFP，可能是由于OFX广泛用于其他感染性疾病的过度治疗，提示四川省OFX耐药现象已十分普遍，在医生制定经验性抗结核病治疗方案时，不建议再使用OFX。四川省初、复治结核菌耐药呈上升趋势，并且初治肺结核患者未曾用药或用药不足1个月，很可能属于原发耐药^[8]，在一定程度上反映了该省耐药结核病的传播和流行仍未得到有效遏制。喹诺酮类、二线注射制剂是MDR-TB 患者的核心药物^[9]，本研究发现在耐多药患者中，喹诺酮类及二线注射制剂的耐药率均在5%以下，与国内研究结果一致^[10-11]，治疗MDR患者有效。

据世界卫生组织(WHO)统计，2014年全球有48万例MDR-TB患者，其中约9.00%为广泛耐药(XDR-TB)^[1]。2007 年28 个国家报道了772例XDR-TB患者，XDR-TB 占MDR-TB 的比例平均为5.4%，其中8个国家超过10%，中国为7.20%^[12]。耐药结核病已在世界范围内流行与传播。据我国19962002 年在河南(1996 年)、山东、浙江、广东、湖北、辽宁、河南(2001 年)、内蒙古、北京、上海、黑龙江等10个省(自治区、直辖市)进行的全球耐药结核病监测结果显示，初治患者耐药率平均为24.30%，复治患者耐药率平均为51.80%^[5]。王隽等^[13]研究发现在160例住院患者中，总耐药率为40.50%，其中初治肺结核患者耐药率为39.90%，复治肺结核患者耐药率为40.90%。党丽云等^[14]研究发现在医院就诊的4721例痰培养阳性住院结核病患者中，耐药率为31.71%，初治耐药率为27.35%，复治耐药率为69.98%，与本研究结果一致。

从耐药患者人口特征分析，男性患者耐药率高于女性患者，与文献报道一致^[15]，60岁以上患者耐药率高于其他年龄组患者，可能与四川省农村常住人口中青壮年外出务工较多，老年人口基数大有关。45~60岁男性患者耐药率最高，可能与这部分患者流动性较大、原发感染概率较高、治疗期间不易管理有关。从耐药患者的职业构成分析，耐药结核病患者构成仍以农民为主，与农民文化水平相对较低，对自身疾病认识相对不足，依从性较差有关。农村患者耐药率高于城市(χ²=59.63，P ＜ 0.01)，应进一步加强农村地区结核病患者治疗管理工作，积极开展健康教育活动，提高农村患者防控耐药结核病意识。

WHO在2013年明确提出，对于疑似耐多药、合并HIV感染的结核病患者以及任何可疑的成人结核病患者，推荐应用基因检测法以达到快速诊治的目的。目前在临床上应用较为广泛的Xpert Mtb/RIF及LPAs均基于检测RFP耐药基因的分子生物学方法。Arentz等^[16]的研究发现在RFP耐药率或耐多药率高的地区，RFP快速检测的意义重大。四川省耐RFP不耐INH患者比例较低，而任一耐RFP为15.74%，耐多药率为13.35%，提示在四川省建立耐药结核菌快速检测体系可行并重要。