伤寒、甲型副伤寒是由伤寒沙门菌及甲型副伤寒沙门菌引起的肠道传染病，传染性强、病程长、疾病负担较重，是全球特别是发展中国家共同面临的公共卫生问题。目前，对伤寒、甲型副伤寒的确诊主要依靠病原学诊断，但受实验时间长，病原培养和识别能力弱等条件限制，病原学诊断难以满足疾病暴发流行时的快速诊断需要。

肥达试验作为最早的辅助诊断伤寒的血清学实验技术，已应用百年之久，由于其操作简便、快速且价格低廉，在发展中国家仍在使用。肥达试验也被作为甲型副伤寒的辅助诊断手段^[1]，但其诊断价值尚存在争议。随着免疫学技术的发展，一些新的基于血清学的更方便快捷的诊断试剂盒，如Tubex试剂盒等，被越来越多地应用于伤寒和甲型副伤寒的早期诊断。近年来，有关Tubex应用于伤寒的诊断评价较多^[2-4]，但对其在甲型副伤寒诊断中的评价较为少见^[5]。鉴于伤寒、甲型副伤寒在我国仍是威胁人群健康的重要传染病，且甲型副伤寒逐年增加并时有暴发^[6]，因此，临床辅助检测结果的准确性直接影响诊断质量以及对该病发病率和疾病负担的估算，从而影响伤寒、甲型副伤寒防控政策的制定。本研究比较了肥达试验、Tubex法(Tubex-TF及Tubex-PA)在伤寒和甲型副伤寒诊断中的应用效果，以评估其在伤寒、甲型副伤寒诊断中的适用性。

采集2014年伤寒、甲型副伤寒暴发疫情中沙门菌血培养阳性的病例血清共94份，其中，广西14份、新疆23份、云南57份。包括伤寒病例23例，甲型副伤寒病例71例。采集自新疆23例患者的血清中，有22例采集了急性期及恢复期双份血清以用于抗体效价变化检测。另有2份血清采集自云南的非伤寒病例，其中金黄色葡萄球菌感染1例，大肠埃希菌感染1例，血培养均为阳性。所有血清分离后分装2管，立即冻存于-80 ℃，用于后续血清学检测。

分别应用肥达试验、Tubex方法(Tubex-TF及Tubex-PA)对上述血清进行检测，均在采集后的1个月内完成。肥达试验试剂购自Bio-Rad公司，操作均按试剂盒说明书进行。肥达反应按TO≥1∶80、TH≥1∶160和TO≥1∶80及 TH≥1∶160联合，3种界值判定伤寒阳性，按AO≥1∶80、AH≥1∶160和AO≥1∶80及AH≥1∶160联合，3种界值判定甲型副伤寒阳性。Tubex试剂购自IDL Biotech AB公司并在有效期内使用。检测方法严格按试剂盒说明书进行，其中Tubex-TF半定量检测伤寒沙门菌的O9抗体，Tubex-PA半定量性检测甲型副伤寒沙门菌O2抗体，试验中色卡对应的数值≥4则判定为反应阳性，表示血清中存在抗O9抗体或抗O2抗体。以血培养阳性为确诊病例，血培养阴性为阴性病例作为金标准，评估Tubex法及肥达试验对伤寒的诊断价值。

SPSS 17.0软件用于统计分析。分别计算肥达试验、Tubex-TF及Tubex-PA 血清型检测结果的灵敏度、特异度、假阳性率和假阴性率，并用χ² 检验、McNemar 检验、Fisher精确检验进行率的比较，当P≤0.05时，表示差异具有统计学意义；同时计算约登指数以评估3种血清型检测方法发现真正病例与非病例的能力，约登指数越大说明检测方法区别真正病例与非病例的能力越好，真实性越大；计算Kappa值以评估与血培养结果的一致性，本研究遵循一般法则，认为Kappa值＞0.75一致程度较好，＜0.5一致程度较差。

23例经血培养阳性确诊的伤寒患者，首次采血日期距离发病时间平均11.17 d(7~35 d)。对其血清进行肥达试验及Tubex-TF、Tubex-PA检测，发现不同检测方法的阳性检出率不同(表 1)。分别采用Tubex法及肥达试验对处于不同病程的血清进行检测，阳性检出率不同，见表 1。Tubex-TF对伤寒总体阳性检出率为82.61%，Tubex-PA非特异地检出伤寒阳性率达91.30%。肥达反应按TO≥1∶80判定阳性，检出率最高，仅为30.43%；按TO≥1∶80和TH≥1∶160判定，阳性检出率为4.34%。AO、AH均<1∶50，提示无甲型副伤寒的非特异性反应。

Tubex-TF对伤寒患者第2周的血清检测阳性率明显高于肥达试验(P=0.000)，提示Tubex-TF较肥达反应检测更灵敏。其他病程血清数量较少，不足以进行统计分析。Tubex-TF对距发病两周内及超过两周的伤寒患者血清阳性检出率无统计学差异(P=1.000)。

采用肥达试验(试管法)检测23份伤寒血清，以我国公认标准，即TO≥1∶80和TH≥1∶160判定，检测的灵敏度为4.35%(95%CI：0.77~20.99)，特异度为100.00%(95%CI：95.00~100.00)，假阳性率为0.00%(95%CI：0.00~5.00)，假阴性率为95.65%(95%CI：79.01~99.23)，阳性预测值为1.000，阴性预测值为0.768，阴性似然比为0.957，约登指数为0.043(表 2)。经Fisher精确检验，差异无统计学意义(P=0.240)，Kappa=0.065(表 2)。说明本研究中，运用肥达试验检测伤寒与血培养结果的差异无统计学意义，两者一致性很差。

对来自22例伤寒患者的双份血清进行肥达试验检测，结果发现恢复期较急性期血清抗体效价呈4倍以上增高的病例仅有1例，确诊率仅为4.55%。

Tubex-TF检测伤寒血清的灵敏度为82.61%(95%CI：62.86~93.02)，特异度为61.64%(95%CI：50.17~71.95)，假阳性率为38.36%(95%CI：28.05~49.83)，假阴性率为17.39%(95%CI：6.98~37.14)，阳性预测值为0.404，阴性预测值为0.918，阳性似然比为2.154，阴性似然比为0.282，约登指数为0.443(表 2)。经McNemar 检验，P=0.000，差异有统计学意义，Kappa=0.326。说明本研究中，运用Tubex-TF检测伤寒效果较为显著，但与血培养结果的一致性很差。

71例血培养确诊的甲型副伤寒患者，采血日期距离发病时间平均9.75 d(0~33 d)。其血清经肥达试验及Tubex-TF、Tubex-PA 3种检测方法检测，发现不同诊断方法对不同病程的血清阳性检出率也存在差异，见表 3。Tubex-PA总体阳性检出率可达74.65%，而Tubex-TF非特异地检出甲型副伤寒阳性率为39.44%。肥达反应中AO抗体效价均<1∶50。AH≥1∶160的检出阳性率较高，为15.49%；按AO≥1∶80和AH≥1∶160判定，阳性检出率为0，其中有6例TO≥1∶80，占8.45%。

对不同病程的甲型副伤寒血清，肥达反应均为阴性，即使对于理论上抗体水平产生较高的第2~4周血清，肥达反应也为阴性，但Tubex-PA对不同病程的甲型副伤寒血清有不同的阳性检出率。Tubex-PA对第2周血清的检出率最高，达88.89%，次之为3~7 d的血清(78.13%)和3 d以内的血清(72.73%)，3~4周的血清阳性率最低，为56.25%。分析2周以内及2周以上血清Tubex-PA阳性检出率，发现前者(78.85%，42/52)高于后者(63.16%，12/19)，差异具有统计学意义(P=0.000)。Tubex-PA对发病1周血清的检出率可达76.74%(33/43)。

肥达试验法检测71份甲型副伤寒血清，以我国公认标准，即AO≥1∶80和AH≥1∶160判定，灵敏度为0(95%CI：0.00~5.13)，特异度为100.00%(95%CI：86.68~100.00)。Tubex-PA检测甲型副伤寒血清，灵敏度为74.65%(95%CI：63.45~83.32)，特异度为16.00%(95%CI：6.40~34.65)，假阳性率为84.00%(95%CI：65.35~93.60)，假阴性率为25.35%(95%CI：16.68~36.55)，阳性预测值为0.716，阴性预测值为0.182，阳性似然比为0.889，阴性似然比为1.585，约登指数为-0.094，见表 4。经McNemar 检验，P=0.749，Kappa=-0.097。

用Tubex-TF与Tubex-PA方法联合检测，对伤寒的阳性检出率为95.65%(22/23)，对甲型副伤寒的阳性检出率为77.46% (55/71)，对伤寒及甲型副伤寒的总检出率(灵敏度)为80.21%(77/96)。

肥达试验作为传统的血清学诊断方法具有悠久的历史，其阳性率在病程第1周末后逐渐升高。本研究中，肥达试验对处于第2周病程的血清样本检出率相对较高，但总体检出率很低。按我国目前公认的判定标准，肥达试验对伤寒及甲型副伤寒的检出率均低于5.00%。以TO≥1∶80为标准对伤寒的检出率相对最高，但仅为30.43%，这与Smith等^[7]的研究结果相类似。以 AH≥1∶160为标准对甲型副伤寒的检出率相对最高，但仅为15.49%。虽然低于秦卫文等^[8]的32.00%灵敏度的研究结果，但均反映了肥达试验使用单份血清检测甲型副伤寒灵敏度较低的现象，且均缺少对甲型副伤寒患者血清抗体效价动态观察的数据。本次研究中，肥达试验对确诊的甲型副伤寒患者血清(包含≥2周)AO抗体反应均表现为阴性，这可能与早期使用抗生素致使细菌抗原不足以刺激机体产生抗体或细菌变异有关。因此，肥达试验诊断甲型副伤寒的结果可靠性差，阴性结果并不能说明没有甲型副伤寒的感染，且多次重复检查难以实现，仅依靠肥达试验作为辅助诊断手段并不能满足诊断的需求。这与叶慧等^[1]的研究结果相反，可能是由于本研究中的甲型副伤寒患者多处在病程早期(>60%)，肥达试验对这些患者的血清检测阳性率低相关。另外，肥达试验对处于≥2周甲型副伤寒患者血清检测阳性率低，可能与患者早期使用抗生素有关。肥达试验对甲型副伤寒患者血清检测的适用情况，尤其是对处于不同病程患者的血清检测效果的评估仍需扩大样本量做进一步研究。

鉴于肥达反应用于检测伤寒单份血清的真实性较差，早期阳性率低，本研究进行了双份血清检测效果的评估。共收集了22例伤寒血培养阳性患者急性期及恢复期双份血清，检测结果发现恢复期较早期效价呈4倍以上增高确诊的伤寒仅有1例(检出率仅为4.55%)。说明即使使用双份血清，肥达试验阳性的检出率仍然很低。此外抗体效价可能受机体免疫、服用抗生素等多种因素影响，难以达到诊断标准。或者因为肥达反应检测灵敏度较低，难以检测到低滴度水平的抗体，有待进一步研究证明。考虑到肥达反应与血培养结果的一致性较差，依靠双份血清确证耗时较长，对于实际应用中快速诊断的需求，继续将肥达试验作为我国伤寒病例的辅助诊断手段存在较大的局限性。

Tubex是一种半定量体外血清诊断方法，通过检测患者血清中抗O9(Tubex-TF)/O2(Tubex-PA)抗体的水平来确定伤寒、副伤寒感染。在对伤寒患者血清的检测中，Tubex-TF的阳性检出率为82.61%，且对对距发病第2周采集的血清阳性检出率较高。这与Olsen等^[3]的研究结果一致。以血培养为金标准对Tubex-TF进行评估，发现其在检测伤寒时具有较高的灵敏度，特异度适中，发现真实伤寒病例与非病例的能力一般(约登指数<0.5)，但与血培养结果的一致性较差(Kappa值=0.326)，提示在无血培养的条件下，可暂时将Tubex-TF作为伤寒的血清学辅助诊断方法。这与Tarupiwa等^[2]的研究结果一致。虽然本研究结果显示Tubex-TF对处病程3周及3周以上的血清检测灵敏度可达100%，但因样本量较少，Tubex-TF对早期的伤寒诊断的价值需扩大样本量后进一步评估。

Tubex-PA 对甲型副伤寒的阳性检出率可达74.65%，对第2周血清的检出率最高，且对距发病第1周采集的血清阳性检出率亦较高。这与Tubex检测的O抗体IgM出现较早有关。对发病2周内的患者血清阳性检出率较高与疾病的发展规律相符。但Tubex-TF对发病第1周采集的血清阳性检出率并不高，这可能是收集到发病1周的伤寒病例数较少所致。而本次研究所采集的甲型副伤寒暴发病例血清主要来自于云南，作为我国伤寒及甲型副伤寒流行较严重的地区，该地的医务工作者对于发热患者确诊伤寒、副伤寒的意识较强，因此在发病早期收集的病例数较多。本研究中，Tubex-PA对发病第2周血清检测灵敏对较高(88.89%)，但对3~4周血清检测灵敏度有所下降(56.25%)，距发病2周内及超过2周的甲型副伤寒患者血清阳性检出率具有统计学差异(P=0.000)，但因本次研究样本数量有限，确证Tubex-PA检测灵敏度与病程的关联仍需进一步扩大样本量研究。同样以血培养为金标准进行评估，发现Tubex-PA在检测甲型副伤寒时虽然灵敏度较高，但特异度很低。其发现真实伤寒病例与非病例的能力较差，与血培养结果的一致性很差。评估Tubex-PA对不同病程血清检测灵敏度，发现虽然Tubex-PA在疾病早期即可检测到相应抗体，但综合上述结果，提示现有的Tubex-PA方法不适用于甲型副伤寒的辅助诊断，若将Tubex-PA作为甲型副伤寒的血清学辅助诊断有待做进一步研究完善。

此外，本研究中，对血培养确诊的金黄色葡萄球菌感染以及大肠埃希菌感染的2例患者血清，Tubex-TF/PA结果均呈阴性。但考虑到例数较少，Tubex法对伤寒、甲型副伤寒的特异性需扩大样本量做进一步实验。而在对伤寒及甲型副伤寒的检测中，运用Tubex-PA检出了91.30%的伤寒病例，运用Tubex-TF亦检出了39.44%的甲型副伤寒病例。Tam等^[5]的研究中，Tubex-PA较Tubex-TF亦检测出更多的甲型副伤寒病例(85.7% vs. 46.7%)。但本次研究中，Tubex-TF/PA对甲型副伤寒的诊断与血培养结果的一致性不够理想(Kappa值<0.75)，发现真正甲型副伤寒病例及非病例的能力有待提高。提示单独以Tubex技术确诊甲型副伤寒感染存在一定的局限性。可同时运用分子及培养方法来提高快速检测的评价^[9]。

分析Tubex-TF/PA既可检出伤寒也可检出甲型副伤寒的原因，可能是因为沙门菌D群菌及A群菌均拥有共同的O12抗原。Tam等^[5]实验结果表明将共同的O12抗原中和后再重新检测可分别将特异性提高至100%。本研究中，Tubex-TF/PA并联后，对伤寒的联合阳性检出率为95.65%，对甲型副伤寒的联合阳性检出率为77.46%，对伤寒及甲型副伤寒的总灵敏度为80.21%。提示可用Tubex-TF/PA联合诊断来尽可能多地发现伤寒类病例(伤寒、副伤寒病例)，有助于伤寒类疾病暴发流行时早期、快速地发现病例。有关Tubex-TF/PA联合诊断伤寒类疾病的研究正在进行中。

通过本研究初步评估，Tubex-TF作为一种快速诊断方法，与肥达试验相比，其灵敏度、特异度较高，更符合伤寒早期诊断快速、简便、可靠性好的发展要求，在疾病暴发流行时，除了肥达试验，Tubex-TF亦可暂时用于伤寒的辅助诊断，但Tubex-TF用于常规临床早期辅助诊断，尚需大量样本的进一步验证。另外，对于Tubex-PA对甲型副伤寒的辅助诊断仍有待进一步完善。由于本研究缺少来自于非(副)伤寒发热患者作为对照，有关Tubex技术在我国推广使用的效果仍需开展更多的评价工作。