耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)的流行是全球面临的公共卫生难题，是目前结核病控制工作面临的重大问题，也是结核病疫情居高不下的重要原因之一^[1]。由于对一线抗结核药物异烟肼和利福平同时耐药，耐多药结核病的治疗主要依靠二线抗结核药物。因此，了解一个国家或地区耐多药肺结核患者对二线抗结核药物的耐药特征，对于指导耐多药患者形成有效的化疗方案具有重要意义。

本研究选取2014-2015年宁波地区耐药基线调查的耐多药结核分枝杆菌临床分离株对其进行8种二线抗结核药物的检测分析，以初步了解本地区耐多药肺结核对二线抗结核药物的耐药特征，为耐多药结核病化疗方案的合理制定提供科学依据。

116例临床分离株来源于宁波地区11个县(市、区)2014-2015年耐药监测期间收集的痰培养阳性菌株，经菌种鉴定及一线抗结核药物耐药检测，确定为同时耐异烟肼和利福平的耐多药临床分离株。结核分枝杆菌H₃₇RV标准株由中国疾病预防控制中心提供。

按照中国防痨协会《结核菌检验细菌学检验规程》进行：痰涂片阴性病例痰液经4% NaOH前处理后，取 0.1 ml无菌接种于酸性L-J培养基，每份标本同时接种2支培养基，接种管37 ℃孵育。采用对硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2羧酸肼(TCH)培养基作为菌种鉴定培养基。药物敏感性检测采用WHO/IUATLD《耐药监测指南》推荐的1%比例法对耐多药结核分枝杆菌菌株进行卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(OFX)、左氧氟沙星(LFX)、莫西沙星(MXF)、丙硫异烟胺(PTO)及对氨基水杨酸(PAS)8种二线抗结核药物的耐药性检测，含药培养基中药物终浓度分别为Km 30.0 μg/ml、Am 30.0 μg/ml、Cm 40.0 μg/ml、OFX 2.0 μg/ml、LFX 2.0 μg/ml、MXF 0.25 μg/ml、PTO 40.0 μg/ml和PAS 1.0 μg/ml。耐药百分比=(含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数)×100%，以耐药百分比大于1%定义为耐药。

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，结核分枝杆菌对各种抗结核药物的耐药情况的组间比较采用χ²检验，当计数资料的频数＜5时，进行Fisher精确概率法检验，P＜0.05时认为差异有统计学意义。

116例耐多药结核分枝杆菌菌株分离自初治患者53例，复治患者63例。男性81例，女性35例，男女性别比为2.31∶1。8种二线抗结核药物的耐药率分别为Km 8.60%、Am 7.8%、Cm 3.4%、OFX 29.3%、LFX 31.0%、MXF 9.4%、PTO 6.0%和PAS 19.8%。116例MDR-TB对二线抗结核药总耐药52例，总耐药率达44.8%。耐氟喹诺酮类药物38例，耐注射类抗结核药物11例，总耐药率分别为32.8%和8.6%，116例耐多药结核分枝杆菌中广泛耐药结核有7例(耐OFX+耐Km+耐Am+耐Cm为3例，耐OFX+耐Km+耐Am为4例)，总的广泛耐药率为6.0%。初治患者Cm耐药率高于复治患者，差异有统计学意义(χ²=4.925,P＜0.05)。其他7种二线抗结核药物在初治和复治患者中差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

Km在Am耐药株中的耐药率为88.9%(8/9)，Am在Km耐药株中的耐药率为80.0%(8/10)，两者差异无统计学意义 (χ²=2.956，P＞0.05)。Km在Cm耐药株中的耐药率75.0%(3/4)，Cm在Km耐药株中的耐药率为30.0%(3/10)，两者差异无统计学意义 (χ²=2.363，P＞0.05)。Am在Cm耐药株中的耐药率为100.0%(4/4),Cm在Am耐药株中的耐药率为44.4%(4/9),两者差异无统计学意义 (χ²=3.611，P＞0.05)，见表 2。

OFX在LFX耐药株中的耐药率为88.9%(32/36)，LFX在OFX耐药株中的耐药率为94.1%(32/34)，两者差异无统计学意义(χ²=0.610，P＞0.05)。OFX在MXF耐药株中的耐药率100.0%(11/11)，MXF在OFX耐药株中的耐药率为32.3%(11/34)，两者差异有统计学意义(χ²=15.221，P＜0.05)。LFX在MXF耐药株中的耐药率为100.0%(11/11),MXF在LFX耐药株中的耐药率为30.6%(11/36),两者差异有统计学意义(χ²=16.319，P＜0.05)，见表 3。

随着二线抗结核药物的广泛使用，对该类药物耐药的耐多药结核病在全球各地区均有所发现，尤其是广泛耐药结核病(extensively drug resistant tuberculosis,XDR-TB)的出现，更是对全球结核病的控制带来了严峻挑战^[1]。国外有研究显示耐多药结核病对二线抗结核药物的耐药率差别很大^[2-5]。我国耐多药结核病对二线抗结核药物的耐药情况也较为严峻，赵冰等^[6]研究显示我国耐多药结核病对氧氟沙星、乙硫异烟胺、卡那霉素和卷曲霉素的耐药率较高，山东省耐多药结核病对二线抗结核药物耐药率为72.6%^[7]，河南省耐多药结核病对氧氟沙星和阿米卡星的耐药率达48.1%^[8]，上海市耐多药结核病对氧氟沙星和卡那霉素的耐药率为38.4%和14.3%^[9]，武汉市耐多药结核病对氧氟沙星和卡那霉素耐药率分别为26.8%和5.3%^[10]。

本研究显示宁波市耐多药结核病对二线抗结核药物耐药现况较为严峻，耐多药结核病对二线抗结核药的总耐药率达44.8%，广泛耐药率为6.0%，且以氟喹诺酮类药物耐药为主。虽然多项研究肯定了氟喹诺酮类药物的抗结核作用^[11]，且世界卫生组织(WHO)耐药结核病规划管理指南及我国的耐药结核病化学治疗指南(2009版)中都把氟喹诺酮类药物作为耐多药结核病的核心药物，但本地区耐多药结核病对氟喹诺酮类药物耐药率较高，需引起警惕。氟喹诺酮类药物的高耐药率可能有以下几方面原因：(1)氟喹诺酮类药物较易从市场获得，管控不严。(2)氟喹诺酮类药物已作为社区获得性肺炎的首选药物^[12]，这与结核病患者对氟喹诺酮类药物的耐药性显著相关^[13]。(3)我国近年来广泛应用二线抗结核药物(尤其是氟喹诺酮类药物)治疗耐药结核病，在经济较发达的地区尤为多见。(4)耐多药结核病的治疗效果差，传染期长，导致耐氟喹诺酮类药物的耐多药结核病菌株在人群中扩散和传播。本次研究结果同时显示，氧氟沙星与左氧氟沙星耐药率差异无统计学意义，可以认为两者之间为完全交叉耐药。莫西沙星与氧氟沙星、莫西沙星与左氧氟沙星之间耐药率差异有统计学意义，提示莫西沙星与氧氟沙星及左氧氟沙星之间存在单向交叉耐药，提示对氧氟沙星或左氧氟沙星耐药的耐多药结核病使用莫西沙星可能仍然有效，因此在实际工作中应开展氟喹诺酮类药物的药敏检测工作。

对注射类抗结核药物耐药特征的研究，可为提高耐多药肺结核治愈率及减少广泛耐药肺结核的发生提供科学依据。本次研究结果显示，116例耐多药肺结核病例对3种注射用抗结核药物耐药率最高的为Km，这与国内相关研究结果一致^[14-16]。3种注射用抗结核药物除Cm为环多肽药物外，其他2种均属于氨基糖苷类药物。两类药物均以抑制细菌蛋白质合成为主要机制，但作用靶点不完全相同^[17-19]。通常认为Km和Am之间为完全交叉耐药，这2种药物与Cm之间为单向交叉耐药^[20]。但由于时间、地区、化疗方案、个体情况及耐药检测方法等差异，对3种注射用抗结核药物的交叉耐药研究报道不完全一致。有研究显示^[21-22]，Km和Am之间并非为完全交叉耐药。也有研究认为，Cm与Km和Am之间并非为单向交叉耐药^[23-25]。

本研究结果表明，Cm在Km和Am耐药株中的耐药率为30.0%~44.4%，而Km和Am在Cm耐药株中的耐药率为75.0%~100.0%，因此Cm与另外3种药物之间也应为单向交叉耐药，这与耐药结核病规划管理指南(2008年紧急修订版)中的认识相符。Km耐药株中Am耐药率为80.0%，Am耐药株中Km耐药率为88.9%，两者差异无统计学意义，应认为两者为完全交叉耐药。根据本次研究结果提示，在本地区的耐多药肺结核治疗中应优先推荐从Km(Am)再到Cm的单向用药顺序，当Km(Am)耐药时可以选择使用Cm、 Km(Am)和Cm仍然是治疗耐多药肺结核的核心药物，由于Km、Am之间的完全交叉耐药特点，在应用这两者中的一种药物治疗失败者应不再考虑应用另外一种。Cm的交叉耐药水平最低，其他药物耐药患者绝大部分仍可选用。

在分析初治和复治耐多药患者的耐药率时，本次研究发现初治耐多药患者对Cm的耐药率高于复治耐多药患者(χ²=4.925，P＜0.05)。初治耐多药患者为首次就诊并接受抗结核药物治疗者，因此其感染的致病菌应为其他患者传播而来。这种不同患者耐药率的差异可能反映出对Cm耐药的菌株具有更强的传染性，然而受限于本研究中样本量较少的原因，尚需对更大样本的耐多药菌株进行耐药率分析以做进一步研究。

宁波市耐多药结核分枝杆菌对二线抗结核药物具有较高的耐药性，这给本地区的耐多药结核病控制工作带来了严峻挑战，也提示在耐多药结核病患者中应开展二线抗结核药物敏感性检测，从而为化疗方案的合理制定提供科学依据，减少耐多药结核病的传播。