百日咳发病率上升的同时，其流行病学与临床特征均发生了改变^[1-2]。 1973年天津市开始使用百日咳疫苗，之后百日咳发病率逐渐降低，2009年达历史最低水平(0.16/10万)，而后发病率出现反弹，且临床症状也出现了改变^[3]。百日咳的临床表现受患者年龄、疾病进程和疫苗接种等多种因素影响^[4]。为提高医务人员对百日咳临床特征的认知，本研究收集天津市20102015年监测工作中发现的百日咳确诊病例，对其临床症状与诊断情况进行分析。

具有下列四项之一者为监测病例：①阵发性痉挛性咳嗽。②咳嗽后伴有呕吐，严重者有结膜下出血或舌系带溃疡。③新生儿或婴幼儿有原因不明的阵发性青紫或窒息。④持续咳嗽≥14 d，且能排除其他病因。符合监测病例同时有以下一种检测结果者为确诊病例：①聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)检测阳性。②酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测单份血抗百日咳毒素抗体(PT-IgG)≥80 IU/ml且3年内无疫苗接种史。本研究以确诊病例为研究对象。

医院被动监测：20102015年医院检索中国疾病预防控制中心信息系统，对获取的百日咳病例，采集鼻咽拭子和血标本，进行实验室检测。对确诊阳性的病例开展流行病学调查，内容包括患者的基本信息、临床特征、并发症、疫苗接种信息及临床转归等。社区症状主动监测：20102012年按照市区、近郊、远郊的地区分布选择天津市红桥区丁字沽街、北辰区天穆镇和汉沽区寨上街3家社区诊所，要求接诊医生在接诊呼吸道疾病病例时，只要符合监测病例定义即纳入监测对象，采集鼻咽拭子和血标本。对实验室检测阳性的确诊病例按照统一设计的流行病学调查表，调查内容包括患者的基本信息、临床特征、初诊结论、疫苗接种信息及临床转归。

标本采集：患者就诊当天采集鼻咽拭子1份及2 ml静脉血，分离血清，血清和鼻咽拭子置于-20 ℃冰箱保存待检。PCR检测：使用NucliSens easy MAG全自动核酸提取系统提取鼻咽拭子标本DNA，按仪器操作说明书进行，筛选实验检测百日咳插入序列区域(IS481)基因，特异性试验检测百日咳PT基因，结果判断：琼脂糖凝胶电泳分离扩增产物,经紫外荧光检测,筛选试验在137 bp处扩增到特异条带，并且特异性试验在191 bp处扩增到特异条带判定为标本PCR检测阳性。ELISA抗体检测：采用ELISA方法进行百日咳单份血标本抗PT-IgG抗体检测，≥30 IU/ml为阳性，≥80 IU/ml且3年内无疫苗接种史为近期感染。检测按照说明书操作，血清样品用稀释液1∶100稀释，检测设空白对照1孔，阴性对照2孔，分别设抗PT-IgG抗体阳性对照2孔。微量板孔用灭活百日咳鲍特菌抗原预包被，每孔加稀释后血清样品100 μl ，37 ℃温育60 min后洗涤液洗涤。加入酶结合物100 μl，37 ℃温育30 min。温育结束后洗涤，每孔加入TMB显色剂100 μl，37 ℃反应30 min，避光显色。反应结束后，每孔加入终止液100 μl。用酶标仪测定：波长405 nm，参考波长630 nm。试剂由德国维润赛润公司提供。

调查前对调查、采样人员进行统一培训，规范调查和知情同意的内容。

采用Excel 2007和SPSS 19.0软件对资料进行统计分析，依据资料的特征以χ²检验进行统计分析。显著性水平定为α=0.05。不符合正态分布的资料采用中位数(M)及四分位数间距(IQR)描述。

确诊百日咳病例874例，其中年龄最小7 d，最大70岁；男性465例，女性409例；医院被动监测(医院)750例，社区症状主动监测(诊所)124例。检测结果，PCR(+)：531例，抗PT-IgG抗体(+)：183例，双阳性：160例。

就诊时咳嗽持续时间最短(min)为1 d，最长(max)为140 d，M为14 d，IQR为(8，25)d，＜14 d的占46.45%。两种不同监测方式获得病例的咳嗽时间差异有统计学意义(χ²=6.782，P =0.009)，见表 1。

＜1岁组百日咳病例咳嗽时间M最短为11 d，＜14 d占64.48%，≥15岁咳嗽时间M最长为29 d，≥7岁人群中约70%以上病例就诊时其发病咳嗽持续时间已经超过14 d，表现为随着年龄的增长咳嗽持续时间延长，见表 2。

对百日咳病例的特异性临床特征监测，155例病例有发热症状，发生率为17.73%。 25.63%的病例仅呈现为单纯的持续咳嗽，无其他特异的临床症状。具有阵发性痉挛性咳嗽(痉咳)症状的比例最多，占74.37%，其次为咳嗽后呕吐(呕吐)，占32.95%，鸡鸣音、青紫、窒息的发生率均低于30.00%。对两种监测类型的特征对比分析，除痉咳无统计学差异外，其他症状医院监测的发生率均显著高于社区监测，见表 3。

不同年龄组特异性临床症状监测，＜1岁病例组出现痉咳、鸡鸣音、呕吐、青紫和窒 息的发生率均为最高，≥15岁病例组的发生率均为最低。监测结果显示随着年龄的增长百日咳的特异性临床症状越发不典型，见表 4。

＜7岁的577例患者中，355例有百日咳疫苗接种史，222例未接种过疫苗，除窒息症状两者无统计学差异外，未接种疫苗人群中痉咳、鸡鸣音、呕吐及青紫的发生率均高于已接种疫苗的人群，见表 5。

医院被动监测的750例患者中，171例伴有并发症，占总病例的22.80%。并发症类型最多的为支气管炎121例，占70.76%，其次为肺炎35例，气管炎9例和其他类型6例。

社区诊所主动监测的124例患者，在初次就诊时被正确诊断为百日咳的只有6例，其他均被误诊，误诊率高达95.16%。误诊病种中诊断为肺炎的比例最高，为50.00%，上呼吸道感染为15.32%、气管炎为14.52%，其次为支气管炎和咳嗽待查，见图 1。

图 1 社区症状监测百日咳初诊误诊病种构成分布 Figure 1 Distribution of misdiagnosis of pertussis in the first community clinic visit

图选项

分年龄组监测，＜1岁组的误诊率相对较低为57.14%，≥1岁组初诊的误诊率都在90.00%以上，尤其是≥15岁的青少年及成人病例的误诊率高达100%，见表 6。

2014年世界卫生组织(WHO)估计全球有5000万百日咳病例发生，同时有30万的病例死亡，其中95%分布在发展中国家^[5]。2014年天津市百日咳的报告发病率为1.77/10万，但在社区人群中开展的百日咳症状监测发病率为23.52/10万，是同期医院报告发病率的16.22倍^[6]。由于目前监测到的百日咳临床特征不典型，使得医院被动监测中漏报现象严重。因此，为了与传统的百日咳相区别，将免疫规划时代高发人群发生双向位移、接种疫苗人群再发病、临床症状不典型、鲍特菌出现抗原漂移等特征的百日咳称为“现代百日咳”^[7]。

本研究监测到的病例从发病到就诊患者持续咳嗽时间＜14 d的占46.45%，最短的只有1 d，咳嗽时间的M为14 d。同时，监测到25.63%的病例仅为单纯的咳嗽而无痉咳等特异临床特征。我国现行的百日咳监测病例定义要求^[8]：疑似病例都必须是咳嗽≥14 d并伴有痉挛性咳嗽。按照此定义有近50%的百日咳病例不能及时纳入到监测病例中。 法国监测病例定义要求持续咳嗽≥7 d并伴有任一 临床特征，而澳大利亚监测病例定义要求只要有任一项临床特征而对咳嗽持续时间无限制^[2]。因此本研究设定的监测病例定义能够很好地提高“现代百日咳”监测的灵敏性。

除痉咳症状的发生率较高(74.37%)外，鸡鸣音、呕吐、青紫、窒息等症状的发生率仅为7.67%~32.95%。同样，在巴西开展的一项研究中，百日咳确诊病例典型症状的发生率较低为15.5%~37.9%^[9]。＜1岁病例中上述特征相对比较典型，随着年龄的增加百日咳特异性临床症状的阳性率更低，尤其是≥15岁的青少年及成人病例中56.11%只有单纯的咳嗽而无其他典型症状。国外学者同样证明随着年龄的增长百日咳病例的临床症状越发不典型^[10-11]。对比医院监测与社区诊所发现，医院监测病例的特异性临床症状阳性率较高，主要因为这些病例症状较重才被临床医生识别、诊断和报告。在社区诊所初次就诊时百日咳的误诊率高达95.16%，尤其≥15岁人群几乎没有医生对其做百日咳的诊断结论，误诊率高达100%。国外有学者调查发现,百日咳实际感染数量比报告的要严重得多,可能高达95%的感染者未被诊断^[12]。百日咳临床表现受到患者的年龄、疾病的进程等多种因素影响，导致当前百日咳病例症状不典型，为百日咳的临床诊断带来困难^[4]。因此社区症状主动监测是及时发现百日咳病例的一个有效途径。

百日咳是一个疫苗可控制的传染病，但是即使接种疫苗仍然会被感染。本监测结果提示：除窒息外，接种过疫苗人群的痉咳、鸡鸣音、呕吐及青紫的发生率比未接种过疫苗的人群低。一方面说明虽然接种疫苗不能确保不被感染，但可以减缓症状；另一方面则说明接种过疫苗病例的临床症状越发不典型，这为百日咳的诊断带来较大困难。立陶宛的一项研究中，接种疫苗的百日咳病例中只有15.6%的有典型的临床症状^[13]。接种疫苗后的人群 仍然发病，需要探讨流行株是否与疫苗株之间出现了基因型及抗原变异，对目前所用疫苗是否有保护力提出了挑战，进而探讨免疫人群再发病和“现代百日咳”的形成机制。

百日咳的临床特征不典型为免疫规划时期百日咳的防控带来很大挑战。建议结合多地监测结果，获得充分数据后对现行的百日咳监测病例定义做出修订，对医务人员开展培训，提高临床医生对“现代百日咳”的认知，同时提高实验诊断技术，加强监测水平，从而更好地防控百日咳。