2016, Vol. 31扩展功能
文章信息
- 吴晨, 吴昊澄, 丁哲渊, 鲁琴宝, 林君芬, 徐校平
- WU Chen, WU Hao-chen, DING Zhe-yuan, LU Qin-bao, LIN Jun-fen, XU Xiao-ping
- 2008-2015年浙江省手足口病流行特征分析
- Epidemiology of hand foot and mouth disease in Zhejiang, 2008-2015
- 疾病监测, 2016, 31(10): 831-837
- Disease Surveillance, 2016, 31(10): 831-837
- 10.3784/j.issn.1003-9961.2016.10.008
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文章历史
- 收稿日期：2016-04-13
手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是多种人肠道病毒引起的常见急性传染病，多发生于婴幼儿人群，主要表现为发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹，少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎及急性弛缓性麻痹等中枢神经系统症状，严重者可导致死亡[1]。近几年浙江省HFMD发病率一直位居法定传染病前两位[2]，而且发病数一直位于全国前列，防控形势不容乐观。目前仍然缺乏有效的干预措施来控制HFMD的蔓延，本研究系统分析了自2008年纳入法定报告以来的浙江省HFMD流行病学特征及危重病例的影响因素，以期为制定该病的有效防控策略提供参考依据。
1 资料和方法 1.1 研究资料HFMD发病、重症、死亡和病原学监测结果及人口学资料均来源于《中国疾病预防控制信息系统》，监测数据统计按照“发病日期”和“现住址”统计，统计时间段为2008-2015年，手足口病诊断参照原卫生部发布的《手足口病诊疗指南》[3]。
1.2 统计方法采用描述流行病学方法分析HFMD流行特征，使用Excel 2007软件和R 3.2.3软件进行数据整理和分析，SAS 9.2软件进行统计分析，率或构成比的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
采用Arcgis 10.0软件进行发病热点分析，局部空间自相关采用Getis-Ord Gi*分析，使用GiZScore和P值作为统计量。在P＜0.05的情况下，如果GiZScore为正数，值越高表示有1个高值的空间聚集；如果GiZScore为负数，值越低则表示有1个低值的空间聚集；如果GiZScore接近0，则表示不存在明显的空间聚集。
2 结果 2.1 疫情概况2008-2015年，浙江省共报告HFMD 875 945例，年度报告发病数呈波动上升态势，每年的发病数分别为36 720、69 501、113 444、87 153、147 841、108 532、212 536和100 218例。其中，重症患者1885例，死亡111例。每年的发病率分别为72.57/10万、135.74/10万、219.00/10万、160.13/10万、270.62/10万、198.16/10万、386.57/10万和181.95/10万。
2.2 分布特征 2.2.1 时间分布自2008年5月浙江省将HFMD纳入法定传染病管理以来，每月均有病例报告，发病高峰主要集中在4-7月，占发病总数的58.07%(508 705/875 945)，大部分年份10-12月呈1个小高峰，见图 1。
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| 图 1 2008-2015年浙江省HFMD发病时间分布 Figure 1 Time distribution of HFMD cases in Zhejiang, 2008-2015 注：A为2008-2015年浙江省手足口病月报告病例分布；B为手足口病重症及死亡病例月报告病例分布。 |
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重症率在2009年为最高，此后呈波动下降趋势，自2011年之后维持在一个较低水平。重症数2010年最高，为1013例(占53.74%)，死亡为37例(占33.33%)。除2009年外，重症病例的时间分布与总体发病趋势一致，见图 1。
2.2.2 地区分布全省11个地市每年均有病例报告，但各地报告数差异较大。合计报告发病数最高为温州市(232 703例)，最低为舟山市(3364例)。报告发病率最高和最低仍为温州市(322.23/10万)和舟山市(37.24/10万)。各地发病时间趋势和全省情况基本一致，见图 2。
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| 图 2 2008-2015年浙江省HFMD发病地区分布 Figure 2 Area distribution of HFMD cases in Zhejiang, 2008-2015 |
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根据局部自相关分析显示，浙江省杭州地区一直为HFMD发病的低值聚集区，而温州大部分地区则为HFMD发病的高发聚集区，同时，近几年来，HFMD高发聚集性区有逐渐扩大的趋势，台州、宁波等地区也逐渐出现高发聚集性态势，总体上看，HFMD高发聚集区在沿海地区多于内陆地区，见图 3。
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| 图 3 2008-2015年浙江省HFMD发病地区聚集性分析 Figure 3 Area clustering of HFMD cases in Zhejiang, 2008-2015 |
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报告病例中男性534 114例，发病率为243.47/10万，女性341 831例，发病率为164.25/10万，男女性发病率之比为1.48:1。病例年龄分布集中在0~5岁儿童，共计783 220例，占发病总数的89.41%。人群分布主要为散居儿童占70.18%(614 748/875 945)，其次为幼托儿童(26.90%，235 666/875 945)和学生(2.56%，22 413/875 945)。
2.2.4 病原学特征2008-2015年，浙江省共报告HFMD实验室确诊病例30 251例，占发病总数的3.45%。病原构成中，肠道病毒71型(EV71)感染者11 302例，柯萨奇病毒A组16型(Cox A16)感染者6600例，其他肠道病毒感染者12 349例。其他肠道病毒所占比重逐步加大，见图 4。
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| 图 4 2008-2015年浙江省HFMD实验室诊断病例病原学构成情况 Figure 4 Etiology of laboratory-confirmed HFMD cases in Zhejiang, 2008-2015 |
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对30 251例实验室确诊病例分析显示，不同性别、年龄、居住类型和病原分型的HFMD重症率差异有统计学意义，不同年龄、病原分型的HFMD病死率差异有统计学意义，见表 1。进一步分析显示，男性患者重症率高于女性(χ2=9.4742，P=0.021)；≥5岁组人群的患病重症率低于其他年龄组，2~岁组低于＜24月龄组(χ2=73.4637，P＜0.0001)；居住在城镇的患者重症率高于居住在农村(χ2=4.3328，P=0.0374)；病原为EV71患者重症率高于其他两种病原分类，同时病原为Cox A16患者重症率低于病原为其他肠道病毒(χ2=14.0756，P=0.0002)。对于死亡病例，≥5岁组无死亡病例，＜24月龄组病死率显著高于2~岁组(χ2=23.9742，P＜0.0001)，病原为EV71的病死率也高于其他病原分型(χ2=124.3997，P＜0.0001)。
| 项目 | 病例 | 重症数(%)(1) | χ2值 | P值 | 死亡数(%) | χ2值 | P值 |
| 性别 | 9.4742 | 0.0021 | 0.0565 | 0.8122 | |||
| 男 | 18 826 | 870(4.62) | 58(0.31) | ||||
| 女 | 11 425 | 443(3.88) | 37(0.32) | ||||
| 年龄 | 109.6033 | < 0.0001 | 36.6720 | < 0.0001 | |||
| ≥5岁 | 2 889 | 67(2.32) | 0(0.00) | ||||
| 2~4岁 | 15 980 | 582(3.64) | 32(0.20) | ||||
| 6~23月龄 | 11 150 | 647(5.80) | 62(0.56) | ||||
| ＜6月龄 | 232 | 17(7.33) | 1(0.43) | ||||
| 现住址 | 4.3328 | 0.0374(2) | 0.0469 | 0.8285(2) | |||
| 城镇 | 13 328 | 541(4.06) | 40(0.30) | ||||
| 农村 | 16 061 | 577(3.59) | 46(0.29) | ||||
| 不详 | 862 | 195(22.62) | 9(1.04) | ||||
| 病原 | 1119.2497 | < 0.0001 | 124.5492 | < 0.0001 | |||
| EV71 | 11 302 | 1063(9.41) | 88(0.78) | ||||
| Cox A16 | 6 600 | 59(0.89) | 1(0.02) | ||||
| 其他肠道病毒 | 12 349 | 191(1.55) | 6(0.05) | ||||
| 注：(1)包括死亡病例；(2)城镇和农村之间比较。 | |||||||
城镇重症病例中EV71的比例(35.98%，4796/13 328)低于农村(37.39%，6006/16 061)，其他肠道病毒的比例(42.44%，5656/13 328)高于农村(40.30%，6472/16 061)，而两者间Cox A16的构成比例差异无统计学意义。
3 讨论本研究显示，自2008年HFMD纳入法定报告以来，浙江省HFMD的发病呈波动上升的状态，特别在2014年达到高峰，防控形势不容乐观。传染病的病原体对于其流行特征具有非常重要的作用[4]，监测结果显示，2008-2015年浙江省流行的肠道病毒相关HFMD的基因型构成发生较大变化，其他肠道病毒逐渐取代EV71与Cox A16转变为优势肠道病毒基因型。病原谱的改变导致浙江省HFMD的流行呈现两个特点，一是重症和死亡病例逐渐下降，二是总体发病规模在扩大。现有的法定传染病报告监测报告系统，对于HFMD中的其他肠道病毒未能开展进一步的分型分析，但已有报道显示，2012年以来，其他肠道病毒中的Cox A6在我国多地HFMD暴发流行中成为主要病原[5-6]，而浙江省部分地区的研究也对此结果进一步印证[7-8]。因此在下一步的HFMD监测工作中，建立更为精确和全面的肠道病毒分型监测方法，分析病原谱的改变及不同病原的分子进化，将非常重要。
浙江省HFMD发病的地区差异比较明显，而这种差异可能与当地生态环境、气候特征以及人口分布与流动等多种因素有关。有研究显示，气温升高会导致HFMD发病的增加[9-10]，这可能是温州、台州等浙南地区发病率高于杭州、湖州等浙北地区的一个原因。另外，日照时间、空气湿度、风速和降雨量也与HFMD发病有相关性[11-12]。而温州、宁波等地发病高于同纬度其他地区，则可能与其人口密度大、流动人口较多有关。但此次研究发现，和同等特征的其他区域对比，舟山市的发病率显著性偏低，结合日常现场调查分析，这种现象反映了基层临床医生传染病诊断能力不足及报告意愿不强的问题。目前HFMD诊断以临床诊断为主，各地临床医生对其诊断报告标准掌握存在差异，导致漏诊或者误诊等情况的出现，进一步导致地区间的发病差异[13]。强化业务培训，加强实验室体系建设，将进一步提升HFMD的监测工作水平。另外，如何科学有效地开展以临床诊断为主的丙类传染病监测报告，也需要进一步研究。
浙江省HFMD的流行特征，与国内其他地区的报道基本一致，如发病呈双峰型分布，与南方地区相似[14-16]，异于北方地区的单峰型特征[17-18]；病例主要集中在0~5岁儿童；大部分患者为散居儿童；男性发病多于女性等[14, 16, 18]。对重症病例的进一步分析显示，年龄 < 5岁，居住在城镇，病原为EV71应是HFMD病例需要重点关注的对象，特别是6~23月龄儿童，因携带的母体抗体衰减，自身抗体又没有及时产生，很容易导致重症乃至死亡。本研究显示，居住在城镇的病例发展成为重症病例的可能性更大，与相关的研究相反[19-20]，但与张伟伟等[21]的研究类似。对其病原分析显示，城镇重症病例中EV71的比例低于农村，其他肠道病毒的比例高于农村；其原因还需进一步研究，可能与其他肠道病毒中的未分型基因型有关。
针对流行特征着力关注重点季节、重点人群和地区，将对疾病的防控产生积极的影响。目前，健康教育仍是防控HFMD的重要手段。有研究表明，HFMD病例监护人的文化程度低于正常对照人群，在农村地区更为明显[22]，因此在HFMD预防中加强对农村文化程度较低人群(儿童监护人)的干预具有重要意义，可以预防疾病发生，有效降低公共卫生服务成本。另外，针对温州、台州、宁波等疫情高发聚集区，强化学校晨检、因病缺课等早期监测系统，对于有效控制聚集性疫情的发生具有重要作用。
结果分析显示，EV71是浙江省HFMD患者出现重症甚至死亡的最主要肠道病毒基因型。EV71型具有感染性强且致死率高的特点，是公认的重要嗜神经性肠道病毒，部分患儿可出现神经系统感染的重症表现，如脑干脑炎、神经源性肺水肿等，甚至引起死亡[1]。因此对于EV71的防控措施显得尤为重要，一方面应控制传染源和切断传播途径，另一方面应探索相应的基因疫苗，更好地保护易感人群。目前，EV71疫苗已获批准生产并开始推广接种，对于HFMD特别是重症死亡病例的防控具有重要意义[23-24]。由于不同血清型间缺乏交叉保护作用，接种EV71疫苗对于Cox A16、Cox A6等引起的HFMD暴发和流行难以起到很好的效果，因此进一步研发以EV71为基础，增加Cox A16、Cox A6等组分的多价疫苗应是今后的研究方向和重点[25]。
作者贡献:吴晨：论文撰写、修改
林君芬、徐校平：研究设计与指导
吴昊澄、丁哲渊、鲁琴宝：数据整理及分析
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