传染病监测历史悠久，并不断受到重视，在1968年第21届世界卫生大会上，世界卫生组织(WHO)进一步明确了监测在公共卫生领域的作用和意义^[1]，“监测是传染病防控基石”的理念得到国际卫生界广泛接受^[2]。当前传染病防控形势严峻，传染性疾病病原谱不断更迭换代，新发突发传染病时刻威胁全球健康。现阶段下的监测体系能否满足日益增长的预防控制需求、监测数据是否真实反映传染病发生发展趋势、监测体系有无发挥岗哨前沿作用，科学全面的评价工作尤为重要。国际卫生组织和各国卫生机构高度重视传染病监测系统评价方法和工作。WHO就国家传染病监测系统的整体评价构建了一套分层评价问卷^[3]，美国疾病预防控制中心(CDC)就公共卫生监测系统的评价提出了具体的评价指南^[4]。随着国内传染病监测系统的发展，各种监测方式丰富了监测数据来源，丰满了传染病(新发传染病/暴发疫情)发现能力的羽翼，但监测系统结构合理与否、能否充分体现监测目的及意义、监测质量是否真实反映疾病的发病水平等均需要客观、科学和全面评价。在连续监测的基础上定期开展评价，监测才能更有效。因此，监测和评价两者相辅相成，缺一不可，评价作为监测的重要质控方式已成为监测工作努力的方向和课题。

为适应经济全球化、卫生世界化发展步伐，不同组织和国家结合各区域传染病监测控制需要，不断努力提高传染病监测及评价能力，建立不同监测系统，形成各自评价体系和指标。WHO为做好传染病监测评价工作，分别于1997、2001和2004年提出了相应草案和评价框架^[5]，2005年和2006年又对监测系统做了成本-效益评价、设定了优先监测病种，并出版相应指南，其中WHO 2006年版(传染性疾病监测和响应系统的监测评估指南)对监测评估的具体方法、组成要素和实施步骤等框架做了详细阐释，用环形图总结提炼各部分评估内容和步骤。评估指南中主要强调包含过程、结果和效果3种评估，且需要专门的调查和研究^[6]。可见，WHO对传染病监测评估的理解在根据不同用途、不同目的和不同需求的基础上，赋予了不同的内涵。在阐述监测、评估内容和含义的同时，详细阐述了相应指标。突出了监测及评估指标的产生以信息可用性、数据可获得性、难易程度、可行性和成本效益等为原则^[7]，不论何种指标都要包含核心功能、支持功能和系统特征指标(整体系统特征和具体事件系统特征)，具体形式以计数、比例、率和比的形式体现。现用图 1对WHO的评估框架进行提炼如下。

图 1 WHO传染病监测和应对系统的监视及评估框架 Figure 1 WHO evaluation framework for communicable disease surveillance and response system

图选项

美国早在1879年建立传染病报告制度，国家传染病报告系统于1928年建立，然而第一份公共卫生监测系统评价指南却于1988年出炉^[8]，由于信息技术、数据标准的变化，美国CDC于2001年增加了公共卫生监测系统及时性和稳定性的评价，补充强调系统有用性和可能影响有用性的评估，方法以定量为主，定性为辅，指标以率或构成比等形式体现^[9]。2004年美国发布用于早期暴发调查的公共卫生监测系统评估框架，包括系统结构、暴发探查能力、监测系统评估如何实施，监测评估结论与建议等方面， 主要围绕系统有用性和影响有用性的9个属性特征(简单性、灵活性、阳性预测值等)进行评价^[10]，并对9个属性特征进行了逐一阐述。随后日本参照评估框架经验对恙虫病监测系统进行评价，奥地利在本国实施了法定传染病监测系统的评价、哥伦比亚评价了肠道传染病监测系统^[11]，上述国家借鉴美国监测系统评价指南不仅评价了传染病监测系统还对单病种系统进行评价。加拿大、澳大利亚等参照美国监测系统评价指南，结合自身监测系统实际需要，分别对监测系统的简单性、灵活性和数据质量的完整性、时效性等进行评价，简单性更多强调系统整体和每个组件的难易，灵活性暗含着较少时间、人力、物力去适应环境变化等^[12]。

从表 1可以看出，WHO和美国CDC传染病监测系统评价指南和框架中有一些显著不同，WHO 评估中，有用性失去其焦点地位，特异性被添加到评估列表属性中，而美国CDC对有用性的评估十分重视^[10]。但两者更新的评估框架和指南对频繁轮转和换岗监测人员的指导性是十分必要的，有利于监测持续、稳固、有效地运行^{[5, 9-10]}。鉴于多国借鉴、参照WHO评估框架和美国CDC指南，现从框架、指标、重要内容和方法总结两者，具体详细内容及两者评估差异详见参考文献^{[5, 9-10]}。

在上述监测系统评价研究中，传染病监测系统评价既包括了评价指标研究，还对漏报率、监测系统数据质量(如数据完整性和准确性)及影响因素等进行研究。Brabazon 等^[13]用住院治疗期间法定传染病及重点传染病(细菌性脑炎和病毒性脑炎)漏报率来说明爱尔兰国家法定传染病监测系统报告数据的漏报情况，并追踪漏报原因。Garcell 等^[14]用完整性和及时性等指标描述古巴医院报告的法定传染病数据质量的横断面性情况。Reijn 等^[15]对志贺菌病、肠出血性大肠埃希菌/STEC感染等6种传染性疾病进行及时性分析，评价体现荷兰国家传染病报告系统有效性。Nicolay 等^[16]用中位时间间隔、种族等非必填字段等指标评价沙门菌的网络报告及时性和数据质量完整性。

1992年杨功焕等^[17]对监测系统指标体系、评价原则和方法进行探讨，随后国内学者参考WHO和美国CDC对传染病监测系统评价框架和指南对评价相关内容进行研究。如王玫^[18]对如何评价公共卫生监测系统进行综述，强调监测系统的评价在满足该系统的目标为准则之上应考虑灵活性，赵自雄 和马家奇^[12]对比综述分析美国CDC、WHO和中国传染病监测评价相关内容，刘世炜等^[19]指出传染病信息网络报告质量提高的同时要加强西部地区的经费支持及评价应结合现场综合开展以完善指标，熊玮仪等^[20]对专病监测系统评价和论证等研究，以上均为传染病监测评价奠定了扎实基础。监测系统评价理论体系的发展促进了评价实践发展，肖达勇^[21]、张未寒^[22]及张未寒和王子军^[23]对监测系统的评价及指标研究的实践促进、衍生了相应专病系统评价的发展。在以代表性和全面性为总体原则下，“监测系统评价”、“传染病监测系统评价”或“监测方案或指南”为检索词，对20032016年国内传染病监测系统评价及相应监测方案或指南等进行系统检索，并根据摘要是否涵盖“传染病监测系统评价、疾病监测考核”为筛选原则，人工筛选出7篇文献，现从研究者、方法、指标和内容等对其概括提炼，详见表 2。

严重急性呼吸综合征之后，中国加大了法定传染病和突发公共卫生事件监测及应对机制的重视和投入。2004年全国启动传染病网络直报后，网络直报系统的评价应运而生。评价对象为《中国疾病预防控制信息系统标准编码系统》中注册的16类机构，范围包括《传染病报告信息管理系统》及相关专病子系统中法定传染病报告卡，采用综合指数进行评价，即综合指数(%)=机构网络正常运行率×0.3+及时报告率×0.3+及时审核率×0.2+(100重卡率)×0.2)^[24]，用机构网络正常运行率等4项指标体现网络直报信息系统的综合质量。为有效、持续做好评价工作，保障监测系统可靠、有效运行，中国CDC根据传染病信息报告管理规范，自动抽取网络直报系统记录数据，客观评价监测系统运行情况、信息报告的及时性，补充和完善了监测数据评价指标体系的构建、评价指标修订等^[25-26]。为使监测系统有效可持续运行，全面促进、提高监测系统评价质量，中国CDC定期对传染病网络直报系统信息报告质量进行综合评价，通报评价结果、反馈相应执行和决策部门，使之步入常态化趋势，保障了监测信息系统的稳定性，做到系统运行可靠有效，其目的与WHO、美国CDC传染病监测系统评价框架/指南中对监测系统评价中的有效性和反馈机制的要求一致。为了使监测系统更好运行，评价监测是否达到预期目的和意义，及时弥补监测中存在的问题，研究者分别采用平均指数、综合指数率、零缺报率等评价了监测系统质量运行情况^{[19, 27-28]}。随着疾病控制需求的增长，2015年修订《传染病信息报告管理规范(2015年版)》，适时增加身份证填报率作为综合指数的评价内容，2016年起，网络直报系统适应性改造，将有效证件号设为必填项，系统报告质量综合评价增加“有效证件完整率”指标，这对准确分析数据，避免重报和及时发现并精准定位疫情有一定促进作用。

传染病监测系统的有效运行是保障传染病监测的前提，在评价监测系统有效性的同时，国内着重关注传染病漏报及报告信息质量评价。全国范围内从不同程度、不同层面开展传染病漏报及报告质量调查研究。在国家卫生和计划生育委员会的组织协调下，中国CDC在2005年和2009年开展了全国性调查、2006年和2011年进行专题调查、2008、2011、2013和2015年在全国进行抽样调查。2013年和2015年全国抽样调查为掌握《卫生事业发展“十二五”规划》中法定传染病报告率达标情况，以各级卫生计生行政部门、CDC和各级各类医疗机构为调查对象、内容围绕卫生行政部门中传染病经费保障、督导等传染病报告管理内容、疾病预防控制机构传染病监测功能及技术指导和培训内容、医疗机构报告诊断传染病等内容进行了定性和定量的调查分析，体现了漏报和传染病报告质量状况，进一步探究了其原因。在上述调查数据之上，国内在基于不同单一指标传染病报告信息质量评价的同时开展多指标综合评价，前者如姬一兵等^[27]对甘肃省传染病报告及时性评价分析、王丽萍等^[28]和马家奇等^[29]的医疗机构传染病报告管理工作质量研究和郭青等^[30]对2013年全国医疗机构法定传染病报告率调查分析均属于不同侧面单一指标的研究。后者如曹海兰^[31]用综合指数法对青海省2009年法定报告传染病疫情网络直报质量及时报告率等4指标的综合评价及陈正利等^[32]基于零缺报率等多指标的TOPSIS法的质量评价。报告质量评价后，部分学者针对评价结果对影响因素归因分析，大多以χ²检验和logistic回归等单因素分析为主，而神经网络模型方法^[33]、χ²自动交互检验方法^[34]和王轶^[35]的logistic、多元线性回归分析等均属于多因素分析方法。

目前综合医院门、诊的就诊量大、基层医疗机构没有传染病预检分诊制度等因素在一定程度上造成了传染病诊断记录登记不全的现象。因此，我国上述调查研究中提到的传染病报告率并不能全面、精准地反映传染病的漏报和诊断准确性情况。自2004年传染病网络直报系统运行以来，我国在各级医疗卫生机构开展的相关传染病漏报调查和信息报告质量评价研究，极大地促进了传染病监测工作。在漏报调查和传染病报告质量评价之上，部分学者开展了传染病诊断准确性的研究，有针对单病种诊断符合率和报告质量的研究^[36-39]，也有多个病种的报告质量和诊断符合率研究等^[40-41]。单病种及多病种诊断符合率的研究均证实了国内法定传染病诊断准确性较低，传染病诊断符合率是传染病报告质量评价亟待重视和解决的问题。

我国各级卫生行政部门主要通过开展传染病报告质量督导和检查来促进医疗机构的报告质量，但不涉及法定传染病诊断符合率，出现重视传染病报告而忽略诊断质量现象，可能导致传染病诊断准确性低^[42]。因此，传染病报告质量应在医疗机构法定传染病报告质量调查方案的基础上增加诊断符合率调查，这与吕榜军和沈潘燕^[42]和王凤英等^[41]强调法定传染病报告质量应涵盖传染病疫情报告管理、诊断符合及漏报调查三方面内容以及王晓风等^[43]强调报告质量的评价应关注诊断标准和报告信息准确性的观点一致。在监测系统有效运行的前提下，传染病诊断和信息报告的准确性无疑是传染病监测系统的灵魂，在整个监测系统评价中占有举足轻重的作用，也是今后传染病监测评价发展的重要方向。

综上所述，监测与评价相辅相成，在监测基础上开展评价，监测才能更有效。评价作为传染病监测的重要质控方式已成为传染病监测工作努力的方向和课题。中国在借鉴WHO和美国的传染病监测体系评价框架和方法基础上，开展了大量传染病漏报、报告质量调查和网络直报系统综合质量评价研究，有效地推进了传染病监测的工作。但与国外相关评价研究相比较，在传染病诊断报告标准、单病种诊断准确性的专题调查和评价并不多。因此，今后我国传染病监测评价应重视和关注上述内容。