据世界卫生组织报告，我国是全球结核病高负担国家之一，结核病负担位居全球第3位，估算有93万例肺结核患者^[1]。学校是人群高度集中的场所，很容易造成结核病的传播流行，学生正处于青春发育阶段，生长发育快、机体的免疫功能尚不完善，由于学习负担重、压力大、精神紧张，加上生活不规律、营养不良、体能锻炼少等因素影响，一旦感染结核分枝杆菌后，容易发生结核病^[2]。2012年全国共报告学生肺结核患者39 198例，占全人群患者的4.12%，15～19岁年龄组所占比例最高为54.12%，同时2009年1月至2013年6月，全国共报告了21起学校聚集性疫情，其中高中发生14起，均发生在农村寄宿制中学^[3]。因此本研究采取典型调查方法，探索在农村寄宿制中学开展结核分枝杆菌潜伏感染筛查和抗结核预防性服药的可行性，为完善学生潜伏性感染者预防性服药的干预策略和措施提供政策建议。

综合考虑当地结核病疫情、卫生和教育部门建立的学校结核病防控体系和制度、有农村寄宿制中学等因素，选择山西省长治市武乡县作为研究现场，覆盖了3所寄宿制中学，包括1所初中和2所高中。

3所中学所有初一、初二和高一的学生共2 822人，接受结核菌素 (purified protein derivative,PPD)皮肤试验筛查的学生共2 400人，其中63人符合抗结核预防性服药的标准，接受预防性服药的学生共38人。本研究对PPD筛查对象、符合和接受预防性治疗对象进行了分析。

收集筛查对象的基本信息，包括姓名、性别、年龄、年级和班级、家庭住址等，并调查询问既往结核病史、结核病密切接触史和肺结核可疑症状。PPD皮肤试验后48～72 h观察并记录反应结果，按照《结核病化学预防及预防接种手册》^[4]，硬结平均直径在5 mm以下或无反应者为阴性；硬结平均直径5～9 mm为一般阳性；硬结平均直径10～14 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。对于有结核病密切接触史、PPD强阳性、或具有肺结核可疑症状者开展胸部X线检查和进行痰菌实验室检查，以排除活动性肺结核患者。

纳入标准：PPD 强阳性，且同意接受化学性预防治疗者。

排除标准：不能除外活动性肺结核和肺外结核者；有严重肝、肾功能异常不能耐受异烟肼治疗者；对异烟肼药物过敏者；患有其他疾病不能接受预防性治疗者。

本研究采取《结核病化学预防及预防接种手册》^[4]中推荐的方案：药物为异烟肼，剂量为10 mg·kg^-1·d^-1，每日不超过 300 mg；服用方法为顿服；疗程为6个月。

疗程中第1、2、4、6月末检查服药者肝肾功能，开学期间由学校医务室医生负责学生的督导服药，放假期间由乡镇卫生院医生负责学生的督导服药，县级疾病预防控制中心(CDC)全程管理。

出现药物毒性反应和变态反应，如重度肝损害、剥脱性皮炎、精神症状等；因各种原因导致不规律服药或不能完成整个疗程的治疗；预防性治疗期间发现身体任何部位的活动性结核病灶。

(1) PPD筛查率：接受PPD筛查的人数占所有应筛查人数的比例。

(2) PPD强阳性率：PPD强阳性人数占所有接受PPD筛查人数的比例。

(3) 预防性治疗接受率：接受预防性治疗人数占所有符合预防性治疗人数的比例。

(4) 规则治疗率：规则治疗人数占所有接受预防性治疗人数的比例，按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》^[5]，规则治疗指患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

(5) 不良反应发生率：治疗期间出现各类不良反应的人数占所有接受预防性治疗人数的比例。

本研究通过了中国CDC伦理审查委员会的审批。

(1) 知情同意：在PPD筛查和开始预防性服药前均向研究对象详细解释意义、方法和注意事项等，在签署知情同意书的前提下进行。

(2) 质量控制：课题组对现场工作人员统一培训各项工作流程、表格填写方法和相关定义。医务人员重点培训PPD筛查工作流程和注意事项、预防性化疗方案和不良反应处理等；学校校医和乡镇卫生院医生重点培训督导服药和不良反应观察处理等；学校其他相关工作人员重点培训预防性服药的意义和组织宣传方法等；疾控机构重点培训学生潜伏性感染者PPD筛查和预防性服药治疗录入表的填写方法。同时对资料录入人员进行培训，对数据收集表进行双录入，以确保数据的准确性。现场定性访谈经访谈对象同意后录音，将录音转成文字资料进行整理分析。

设计了学生潜伏性感染者PPD筛查和预防性服药治疗录入表，由县级CDC将现场收集的各种资料录入该表中，课题组负责对数据进行清理，使用EpiData3.1软件进行数据录入，并使用SPSS 19.0软件进行描述性统计学分析。

应筛查对象共2 822人，实际筛查2 400人，筛查率为85.05%，其中PPD强阳性率为2.63%，见表 1。

未接受筛查者共422人，未接受筛查率为14.95%，在未接受筛查的对象中，有过敏史(47.63%)、患有疾病(19.43%)和发热(17.30%)排在前3位，见表 2。

63例PPD强阳性者通过胸部X线检查和痰菌实验室检查，未发现活动性肺结核患者，均符合接受预防性化学治疗的条件，在签署知情同意书的前提下共有38例接受了预防性服药。不接受预防性服药的25例对象均为担心发生药物不良反应，见表 3。

接受预防性治疗的38例对象均完成全疗程，且总体规则服药率为100%。共有4例发生不良反应，其中胃肠道反应3例，肝功能异常1例，但无中重度不良反应发生，也没有因为不良反应发生治疗中断的病例，见表 4。

当健康人接触到结核分枝杆菌后，1/3成为潜伏感染者，约有10%潜伏感染者可在其一生中任何时候发病^[6]。终止结核病流行的最根本策略是以患者为中心，发现和治愈所有的肺结核患者，尽管预防性治疗的成本效益低于治疗活动性患者策略，但从结核病流行病学角度分析，结核病的发病率的下降取决于结核病高危人群的发病情况，特别在没有新的结核病疫苗问世之前，开展对潜伏感染人群的预防性治疗，是降低发病率的重要手段^[7-9]。异烟肼作为抗结核预防性治疗用药已使用近50年，保护率可达到60%~90%^[10]。

因此要达到2035年终止结核病流行的全球结核病控制目标，对高风险人群进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗将成为结核病防治策略的重要内容^[11]，这在发达国家已经成为结核病防治规划的重要组成部分^[12]。我国目前实际开展预防性服药的地区尚不多，但在中国国家卫生和计划生育委员会印发的《结核病防治管理办法》^[13]和《学校结核病防控工作规范(试行)》^[14]中都对预防性服药提出了要求。

本研究从可行性的角度对在中学开展结核潜伏感染预防性治疗的策略进行了探讨，结果显示学生接受PPD筛查率达到85.05%，在未接受PPD筛查的对象中无原因拒绝的仅占2.61%，说明研究对象对于PPD筛查的可接受度较高。但预防性治疗接受率仅为61.90%，拒绝接受预防性治疗的对象均为担心服药后可能发生不良反应，这与国内的其他研究结果相似^[15]，表现出研究对象对药物不良反应的过度担心。值得注意的是在本研究中并未出现中重度不良反应，也没有因为不良反应而中断治疗的病例，国内外其他研究也支持这一结果^[16-19]，因此提示在推广此项策略前需要开展广泛、深入的健康宣传工作。

检测结核潜伏感染者是开展预防性治疗的前提，本研究采取的PPD皮肤试验是世界卫生组织推荐的经典方法，经济简便，但容易受到假阳性和假阴性结果的影响，另外还存在费时、需要受试者回访、皮试操作和结果解释主观依赖性等缺点^[20]。国内已有研究探讨了用γ干扰素释放试验(IGRAs)取代PPD皮肤试验^[21-22]，其优点是不受卡介苗接种的影响，试验结果可在24 h内获得，且不受主观因素影响，但缺点是价格昂贵，因此在未来是否可替代PPD皮肤试验成为公共卫生干预措施还需要进一步的论证。

综上所述，在农村寄宿制中学开展结核潜伏感染预防性治疗，必须在充分考虑当地结核病疫情、防治服务能力、防治经费、相关方配合等因素的基础上，由教育部门和卫生计生部门共同参加，并广泛开展健康教育和社会动员。