2014年春节后，浙江省宁波市疾病预防控制中心 (CDC) 通过中国传染病报告信息管理系统发现辖区慈溪市 (县级市) 伤寒报告病例比2013年同期和12月均有明显增加。为研究本起伤寒疫情的波及范围，查明可能的危险因素和传播途径，提出针对性预防措施开展了多次现场调查，现将结果报告如下。

2014年1-6月慈溪市常住居民或居住＞1个月的外来人员中出现不明原因持续发热+相对缓脉，肝、脾肿大，表情淡漠、呆滞，玫瑰疹等症状/体征之一者，或+白细胞总数正常或低下、嗜酸性粒细胞较少或消失者。

疑似病例肥达反应阳性者。

疑似病例血清特异抗体效价4倍以上升高或血、骨髓、粪便标本中分离到伤寒沙门菌者。

通过对慈溪市以人民医院为主的全部7家县级医院及有病例报告的乡镇 (街道) 卫生院 (社区卫生服务中心) 门诊与住院记录进行搜索，查询受波及乡镇范围内的村卫生室、卫生服务站的就诊记录。

选择临床诊断病例和确诊病例作为病例组，在病例所在社区按照1 : 1的比例随机选择健康居民作为对照。对照选择将性别、年龄 (±3岁)、户籍作为匹配条件。比较两组在饮水、饮食、生活习惯、在外就餐、病例接触史等方面的差异。

对典型病例家庭饮用水源、周围菜市场、水产批发市场等重点场所进行现场走访。对水产批发、销售等环节进行排查。

采集病例及菜场、批发市场从业人员粪便标本分离伤寒沙门菌，采集病家、菜场井水、自来水管网末梢水进行病原学和卫生学检测。

2014年1-6月，慈溪市共报告伤寒病例91例，其中实验室诊断病例51例，临床诊断病例38例，疑似病例2例，病例报告发病率为6.20/10万，报告病例数较2013年同期 (29例) 上升213.79%，无死亡病例报告。91例伤寒病例临床主要表现为发热 (98.90%)、食欲不振 (62.64%)、头痛眩晕 (52.75%)、恶心呕吐 (34.07%)、腹部不适 (21.98%)、表情淡漠 (21.98%)、脾大 (18.68%)、肝大 (17.58%)、腹泻 (13.19%)、缓脉 (7.69%)、玫瑰疹 (2.20)%；发热≥39 ℃病例占92.31%，以稽留热和不规则热为主。所有病例均无伤寒疫苗免疫史。

流行曲线见图 1，本次伤寒疫情持续时间长，提示传染源持续存在。其中2月和4月病例报告比较集中。91例病例中男性51例，女性40例，性别比为1.28 : 1，发病率分别为4.81/10万和4.10/10万；病例年龄最小2岁，最大77岁，其中20~岁组和50~岁组发病率 (8.48/10万和7.83/10万) 较高。本地户籍病例84例，占92.31%，外省户籍病例7例，占7.69%。伤寒病例以农民为主 (29.67%)、其次为学生 (14.29%)、工人 (10.99%)、民工 (8.79%) 和商业服务人员 (8.79%)。此次伤寒疫情共波及慈溪市15个乡镇/街道，其中以中心城区3个街道病例最多，占51.65%(47/91)，发病率为14.25/10万，周边乡镇/街道发病率为3.86/10万，二者差异有统计学意义 (OR=3.69，95%CI：2.40~5.67)。病例均为散发，无家庭聚集现象。

图 1 2014年1-6月慈溪市伤寒暴发流行曲线 (间隔5日) Figure 1 Incidence curve of typhoid fever outbreak in Ningbo during January-June 2014(5 days Interval)

图选项

慈溪市地处东海之滨，杭州湾南岸，本地居民喜生/半生食蚶子、毛蚶、牡蛎等小海产品。元旦和春节是销售旺季。为了保持产品的新鲜，只在出售前用流水将污泥冲洗，部分居民也会直接购买带污泥的产品。流行病学调查也提示25.27%(23/91) 病例发病前5~28 d有聚餐和生食贝壳类海产品史 (主要为蚶子)，但未发现可疑共同就餐地点 (家中自己烧菜，排除外卖)。

目前全市实现管网自来水供应，但在农村地区，约90%的农户家中有私井，主要用来浇水、洗衣、拖地，但不排除个别居民继续饮用井水。此外，农户家中茅厕距离井口5~10 m，当地为砂质土壤，存在粪便污染井水的可能。仅2.19%(2/91) 病例发病前有饮生水史。

慈溪市各菜场销售的贝壳类海产品大部分来自宁波市某县, 该县贝类海产品在宁波市11个县 (市、区) 均有销售，但目前宁波市除慈溪市外，其他县 (市、区) 伤寒疫情与往年持平，无明显上升趋势。此外，慈溪市部分乡镇目前尚无病例报告，提示贝壳类海产品污染可能性较小。

在对4例 (城区3例、农村1例) 早期典型病例调查中得知可疑海产品均购自位于城区的某菜场 (村级)，该菜场卫生环境较差，存在使用井水冲洗贝类海产品的现象，且菜场内厕所紧邻水井。提示，菜场井水有受到粪便污染进而污染海产品的可能。4月中旬该井被封口停用。

调查结果显示，本次伤寒暴发疫情早期可能因食用被菜场井水污染了的蚶子等贝壳类海产品而感染伤寒杆菌，后期随着伤寒病例的增加，粪便排菌随之增加，个别农户家中的井水受到粪便的污染进而引起疫情由中心城区向周边乡村扩散。

为验证这个假设，开展了病例对照调查。选择76例临床诊断病例和确诊病例作为病例组，在76例病例所在社区按照1 : 1的比例随机选择76名健康居民作为对照组。通过问卷访谈，了解病例和对照饮水、饮食、生活习惯、在外吃快餐、亲友聚餐等情况。

统计结果显示病例家庭和对照家庭拥有水井的比例分别为77.63%(59/76) 和75.00%(57/76)，差异无统计学意义。根据流行曲线，本次伤寒暴发共有2个高峰，分别为1-2月和3-5月。考虑到本起疫情早期主要在城镇传播，后期在农村传播，而且污染的途径不同，因此根据病例发病时间，将调查数据分为两组 (1-2月发病为A组，3-5月发病为B组)，分别进行分析。

A组病例和对照家庭拥有私井的比例分别为75.00%和80.56%，差异无统计学意义；在使用井水 (淘米、洗菜和刷牙) 和在外吃快餐 (卫生较差的小饭店) 方面差异亦无统计学意义，但是在与亲友聚餐 (OR=6.50，95%CI：1.47~28.80) 方面差异有统计学意义。此外，病例组和对照组在生食贝类海产 (毛蚶、蚶子、牡蛎)(OR=5.00，95%CI：1.57~21.62) 方面差异有统计学意义，见表 1。对生食贝类海产种类进行叉生分析发现，蚶子是可疑危险因素 (OR=3.86，95%CI：1.11~13.92)，见表 2。

B组病例和对照仅在经口使用井水 (淘米、洗菜和刷牙)(OR=22.89，95%CI：2.73~503.40) 和在外吃快餐 (OR=7.00，95%CI：2.28~21.53) 方面差异有统计学意义，见表 3，但无剂量反应关系。

采集84例病例全血标本，伤寒沙门菌培养阳性31份，阳性率为36.90%，耐药谱同源性分析结果显示，菌株之间高度同源。

共采集381份毛蚶、蚶子、牡蛎等可疑贝类食品进行致病菌检测，未检出伤寒沙门菌；共采集263份贝类海产、熟食售卖从业人员粪便标本进行带菌率筛查，未检出伤寒沙门菌；共采集221份菜市场、农户家中自来水管网末梢水、井水水样，未检出伤寒沙门菌；但某菜场及农户家中井水卫生学检测结果显示，菌落总数＞420 CFU/ml，总大肠菌群＞80 MPN/100 ml，耐热大肠菌群＞20 MPN/100 ml。说明某菜市场及农户家中井水不符合饮用水标准^[1]。

慈溪市CDC在接到疫情报告后迅速采取了病例隔离治疗，严格密切接触者管理，开展伤寒疫苗应急接种，加强疫点消毒和公井、私井消毒工作，加强可疑贝类食品致病菌检测工作，积极通过不同方式开展卫生宣教工作。

伤寒是由伤寒沙门菌引起的肠道传染病，是我国法定报告的乙类传染病之一^[2]。伤寒主要通过食物和水传播，因此在饮水和食品卫生条件差的地方容易发生流行和暴发疫情^[3]。20世纪前期，通过提供安全卫生的饮用水和有效的粪便、污水处理系统，伤寒在欧美已得到有效控制^[4]，近年来，我国伤寒发病率逐年下降，2012年我国总体和各省发病率水平均属于低发病率地区^[5]，但因水源污染、食品污染导致的伤寒暴发仍时有发生^[6-7]。

本次调查结果显示疫情前期生食/半生食受污染井水冲洗过的贝类海产品是发病的主要原因，疫情后期使用未经消毒的井水 (淘米、洗菜和刷牙) 是导致本次伤寒流行的主要危险因素，不排除聚餐及密切接触等其他传播模式。

本次疫情特点是流行菌株均为伤寒沙门菌，且耐药普高度同源；病例大部分为本地人，主要以成年人发病为主，发病高峰期为2月和4月下旬，推算第1个发病高峰暴露期与元旦春节期间贝类海产品销售高峰一致。病例亲友聚餐和生食贝类海产品能增加发病的风险；第2个发病高峰的病例有淘米、洗菜、刷牙等使用井水的经历，能导致发病风险增加，从流行病学角度证明了本调查的病因假设。

20世纪80年代后宁波市伤寒、副伤寒流行年份均呈现2个明显的季节高峰，分别为元旦春节期间和7-10月夏秋季节，并且前者明显高于后者，流行病学调查显示与生吃贝类海鲜有关^[8-9]。宁波市本地市民有生吃/半生吃贝类生鲜海产品的饮食习惯，元旦春节期间是销售旺季，与伤寒副伤寒流行期完全吻合^[8]。本次调查结果也与文献描述相符。

慈溪市水网密布，水井众多，虽然已实现管网自来水全覆盖，但是井水仍是当地居民重要用水来源。经现场调查发现当地水井普遍存在一系列卫生问题，加之当地为沙质土壤，雨季极易因污水冲刷而被污染。2006年慈溪市伤寒流行期间，曾统一对公井实施消毒，并纳入常规工作，2010年后该措施取消。本调查虽然未在井水中查到伤寒杆菌，但大肠菌群、细菌总数严重超标，表明井水受到人、畜粪便的严重污染。

因此，针对调查中发现的问题提出如下建议：(1) 加强食品卫生安全监管，对从业人员健康状况进行评估。(2) 加强农贸市场管理，对村级菜场进行改造，改善环境卫生，严禁使用井水。(3) 进一步推动农村改水改厕工程，改善环境卫生，提高生活质量。(4) 加强健康教育宣传力度，提高居民预防肠道传染病的意识。

本研究的局限性为未能在井水及可疑贝类食品从业人员中检测到致病菌；此外，病例对照研究中，对照组感染情况未知，可能导致选择偏倚，由于疫情持续时间较长，未能针对可能的局部污染地区的共同暴露等因素进行追踪，但后期的控制措施阻断了疫情持续传播。

作者贡献:

张栋梁  ORCID：0000-0002-1353-7574

张栋梁：调查方案制定、调查实施、数据收集、分析、文章的撰写

易波：调查方案的修改、调查实施、数据收集

董红军：调查方案修改、调查实施

陈恩富：调查方案修改、调查实施、数据收集、数据分析指导

缪梓萍：调查实施、数据收集

叶建杰：调查的实施、数据收集、调查协调指导

马建明：调查实施、协调配合、数据收集

许国章：调查方案修改、调查指导、协调配合