继2003年严重急性呼吸系统综合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)疫情暴发后，近年来我国又先后发生人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、人感染H7N9等亚型禽流感等疫情，对人群健康造成巨大威胁^[1-3]。为及时发现SARS、人禽流感以及其他以肺炎为主要临床表现的呼吸道传染病病例，原卫生部于2004年要求在全国范围内开展不明原因肺炎(pneumonia with unknown etiology，PUE)监测^[4]，并于2007年修订下发《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》^[5]。该监测的实施在发现我国人感染禽流感等新发呼吸道传染病病例的过程中发挥了重要的作用，但该监测系统在运行过程中也存在一些问题^[6-9]。既往研究主要对上报至PUE监测系统的数据或是对医院住院肺炎病例进行回顾性分析，至今尚无对医院内PUE监测系统运行情况进行前瞻性调查的研究。因此本研究拟通过前瞻性调查，了解医疗机构内相关科室住院病例中符合PUE病例定义的比例、PUE病例的病原学检测结果、PUE病例上报情况以及临床医生询问PUE病例流行病学史情况等，为现行的PUE监测方案的修改提供证据。

本次调查医院的选择标准为1个月内该院接诊至少200例肺炎病例；有良好的、电子化的医院信息系统(hospital information system，HIS)，数据获得性好，质量高；有意愿参与此次调查评估。经过专家论证，最终选择安徽省六安市人民医院和阜阳市第二人民医院(二院)作为调查现场。

2016年2月29日至5月29日，调查员每日查阅HIS系统中3天前新入院病例的病历记录，依据可能会发展为PUE病例的急性呼吸道感染疾病诊断清单，筛查出可能为PUE的病例；并查看病例的病历记录，判断其是否符合PUE病例定义(第1次判断为非PUE病例的，需要在入院后第5天进行第2次判断；第2次判断为非PUE病例的，还需要在入院后第10天进行第3次判断)。

对调查员判断为符合PUE定义的病例，由医院护士或调查员采集患者咽拭子标本，进行相关病原体的检测。检测结果填入调查表中。

被调查员判断为符合PUE定义的病例，如果并未由临床医生以PUE病例进行上报，则调查员在获得病例书面知情同意的情况下，于判定当天与病例进行面对面的访谈，收集其流行病学危险因素暴露史等信息；临床医生上报的PUE病例，由调查员直接进行访谈。同时，调查员从病历中收集临床医生询问并记录的病例流行病学暴露史信息，填入调查表中。

PUE病例^[5]为同时满足以下条件，且不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例：① 发热(腋下体温≥38 ℃)；② 具有肺炎的影像学特征；③ 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；④ 经规范抗菌药物治疗3~5 d，病情无明显改善或呈进行性加重。聚集性不明原因肺炎病例是指2周内发生的、有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作，暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员判定为有流行病学相关性的其他情况。

调查表信息双录入并进行核对。运用SAS 9.4软件进行数据清理分析，采用统计描述和χ²检验以及Fisher精确检验等统计学方法进行分析，显著性检验P值设定为0.05。

在调查期间，2家医院共筛查出可能与PUE诊断相关的急性呼吸道感染病例2 619例，被调查员判断为符合PUE病例定义的有335例，占13%(335/2 619)。其中六安市人民医院筛查阳性率为12% (180/1 443)，阜阳市二院为13% (155/1 176)，差异无统计学意义(χ²=0.291，P=0.593)。第1次判断(入院后第3天)即被定义为PUE病例的有321例，占96%(321/335)，其中六安市人民医院为98%(177/180)，阜阳市二院为93%(144/155)，差异无统计学意义(χ²=0.001，P=0.987)。第2次(入院后第5天)判断出12例，其中六安市人民医院3例，阜阳市二院9例，差异无统计学意义(χ²=3.281，P=0.070)；第3次(入院后第10天)判断出2例，均为阜阳市二院病例。

筛查出的符合PUE定义的病例主要集中在0~5岁组(39%)，40~60岁组(15%)，60~80岁组(19%)。PUE病例组与非PUE病例组在年龄分布方面差异有统计学意义(χ²=65.782，P < 0.05)，20~40岁组和40~60岁组筛查出PUE病例阳性率较高(32%和20%)，60~80岁组筛查出PUE病例阳性率较低(8%)。

男性202例(60%)，女性133例(40%)，男女性别比为1.5 : 1。PUE病例与非PUE病例的性别分布差异无统计学意义(χ²=1.100，P=0.290)。

筛查出的病例主要来自于儿科和呼吸内科，儿科167例(占所有PUE病例的50%)，呼吸内科101例(占30%)，还有少量病例来自感染科、结核科、重症监护室等。重症监护室筛查出的PUE病例占该科室筛查总数的48%，高于其他科室，如感染科19%、结核科16%、儿科13%、呼吸内科10%(Fisher精确检验，P < 0.05)。

调查员对311例PUE病例进行了流行病学危险因素暴露史的调查，其中24例由于调查时已出院或不愿接受调查等原因未调查。

病历记录有流行病学危险因素暴露史的占97% (303/311)。六安市人民医院99%(154/156)，阜阳市二院95%(141/148)，二者差异有统计学意义(Fisher精确检验，P < 0.05)。不同科室病历中流行病学史记录率差异有统计学意义(Fisher精确检验，P < 0.05)，急诊内科较其他科室低，见表 1。

调查的311例病例中，289例(93%)有职业史相关信息，见表 2，可帮助调查员判断病例是否为禽类/家畜从业人员、医务人员、病原微生物实验室检测人员等，但病历中无专门文字描述职业情况。205例(66%)有其他流行病学史信息，主要为寄生虫疫水和结核/乙型病毒性肝炎(乙肝)病例接触史等，记录的科室主要为呼吸内科、儿科和结核科，由临床医生按科室病历模板填写。17%的病历记录了“病例是否有疫区旅行或居住史”。90%以上病例未记录“病例发病前14天内是否有动物接触史”、“病例是否有类似呼吸道病例密切接触史”或“病例是否到可能出现呼吸道传染性疾病病例的医疗机构就诊史”等信息。

311例PUE病例中，由于7例PUE病例或其家长不配合调查，2家医院共对304例PUE病例进行了暴露史信息的调查。表 3显示，3例(1%)为禽类/家畜从业人员，3例(1%)为医务人员，62例(20%)在发病前14天内有动物接触史，58例(19%)有类似呼吸道病例的密切接触史，58例(19%)有到可能出现呼吸道传染性疾病病例的医疗机构就诊史。

分析临床医生在病历中记录的PUE病例流行病学史与调查员访谈该病例的流行病学史的一致性(不包含临床医生未在病历中记录流行病学史的PUE病例)。表 4显示，临床医生在病历中记录的流行病学史信息与调查员访谈的信息一致性较高，均高于85%。一致率的分母为临床医生在病历中记录且调查员访谈了病例该条流行病学史的病例数，分子为临床医生记录的该条流行病学史与调查员访谈的结果相一致的病例数。

335例病例中，只有阜阳市二院的1例以PUE病例(0.3%)上报至当地疾病预防控制中心，但该病例未检出病原学阳性结果。311例采集到标本的病例中，18例检测结果呈阳性(6%)，其中，六安市人民医院检测阳性率为3%(5/157)，阜阳市二院为8%(13/154)。18例阳性病例中，11例(61%)为甲型流感病毒阳性，包括10例H1N1型、1例H3型；7例为乙型流感病毒(Victoria型)。六安市人民医院2例(40%)为H1N1型病例，3例(60%)为乙型流感病毒阳性；阜阳市二院8例(62%)为H1N1阳性，1例(7%)为H3阳性，4例(31%)为乙型流感病毒阳性。

本研究显示，在2家医院住院相关急性呼吸道感染疾病病例中，符合现阶段使用的PUE定义的病例比例为13%。原源等^[7]研究提示，在“社区获得性肺炎”病例中筛查的PUE病例占29%。2次研究的差异是由于本研究的筛查对象为入院时可能为PUE病例相关诊断的急性呼吸道感染疾病患者，而非局限于入院诊断为社区获得性肺炎的患者。本调查筛查出的335例符合PUE定义的病例仅1例上报，表明现实工作中PUE病例上报率较低，与向妮娟等^[8-9]的相关研究结果一致。311例采集到标本的PUE病例中，仅6%流感病毒阳性，且全部为季节性流感病毒。根据本调查结果，按照目前的监测方案，医院内可能有大量符合PUE定义的病例，但检测阳性者比例很低，说明病例定义特异性较差。如果按照目前的病例定义要求医生上报，则病例数将会有很多，不仅会增加临床医生以及疾控机构相关人员的工作负荷，也容易造成公共卫生资源的浪费。

有学者曾提议，在现有PUE病例定义基础上加入有公共卫生意义的流行病学危险因素暴露史信息，可提高病例定义的特异性。本研究提示，临床医生在问诊时，会按照病历模板中列举出的条目询问相关流行病学史，但对诸如病例发病前14天内动物接触史、类似呼吸道病例的密切接触史、疫区旅行或居住史等流行病学危险因素暴露史的询问意识较弱，而这些流行病学史的询问对及早发现新发呼吸道传染病病例有重要意义^[10-11]。临床医生作为与病例直接接触的一线工作者，在新发呼吸道传染病病例的发现和报告中有十分重要的作用。因此，应加强对临床医生的培训，提高临床医生询问有公共卫生学意义的流行病学史信息的意识，或在医院病历模板中增加相关流行病学史信息的内容以促进其询问和记录。

基于本研究的结果，为更好的实现发现新发呼吸道传染病病例的目的，应考虑对现有的监测方案进行修改，如在现有PUE病例定义的基础上加入流行病学危险因素暴露史条件，以提高病例定义的特异性，减少临床医生的报告压力，从而提高对监测方案操作流程要求的依从性。

本研究在调查期间获得的实验室病原学检测阳性病例较少，且均为季节性流感病例，因此未分析有无流行病学危险因素暴露史的PUE病例组在实验室病原学检测阳性率方面的差异。此外，本研究在选择调查点时，仅选择了有意愿参与调查的医院，可能存在选择偏倚。

作者贡献:

王宇  ORCID：0000-0001-5523-5868

王宇：流行病学调查、数据分析和论文撰写

向妮娟：项目设计、论文指导

倪大新：项目设计、论文指导

李群：项目设计、论文指导

冯子健：项目设计、论文指导