2016年传染病报告信息管理系统数据显示，山东省菏泽市牡丹区人间布病病例数从10月初开始增多，至11月6日已报告58例，而该区2010 -2015年平均每年报告23例。11月7日，牡丹区疾病预防控制中心(CDC)开展初步调查，但病例数仍继续升高，至12月6日已达123例，报告病例主要集中在A镇Ⅰ村和B镇Ⅱ村。为掌握该区人间布病发病的真实情况，查明感染来源及危险因素，及时采取针对性控制措施，12月7日国家、省和地市联合调查小组开展了本次调查。

本次调查的疑似病例定义为“2016年1月1日至12月31日期间，山东省菏泽市牡丹区常住居民中出现发热(≥37.5 ℃)、乏力、多汗、肌肉或关节疼痛症状之一者，且虎红平板凝集试验初筛阳性者”；确诊病例为“符合疑似病例定义且血清标本试管凝集试验滴度≥1 : 100者”。

调查组要求菏泽市各级医疗机构有符合病例定义者立即上报传染病报告信息管理系统；到当地村民就诊较多的临近市的传染病院、A镇和B镇卫生院以及Ⅰ村和Ⅱ村卫生室浏览就诊记录搜索病例，并对Ⅰ和Ⅱ村村民在自愿基础上免费开展布病血清学筛查。血清学检测方法为采集村民5 ml静脉血，使用布鲁氏菌虎红平板凝集反应方法进行初筛，初筛阳性者进一步做试管凝集试验。

① 个案调查：采用电话调查或面访的形式开展个案调查，调查内容包括人口学信息、发病和诊疗情况、个体防护、暴露史等。② 对牡丹区畜牧局、民族宗教事务局管理人员、活羊交易市场从业人员、Ⅰ村和Ⅱ村的村干部、村医等关键人物进行访谈、了解羊的来源、检疫、从业人员数量等情况。③ 现场查看活羊交易市场、羊场(未卖完羊的喂养场地)环境和从业人员操作过程。

利用EpiInfo 7.0软件对数据进行描述性统计分析，采用ArcGIS 10.2软件绘制发病率地区分布图。

共搜索到170例病例，其中疑似病例110例、确诊病例60例。170例病例的主要临床表现为肌肉关节疼痛(78.24%)、乏力(68.24%)、多汗(31.18%)和发热(28.24%)。患者的最高体温平均为38.5 ℃(37.5~40.0 ℃)，发热平均持续7 d(1~150 d)。除2例住院治疗外，其余均在门诊治疗，发病与诊断时间间隔中位数为21(0~355) d，17.65%(27/153) 病例发病与诊断时间间隔在180 d以上。

病例的年龄中位数为44(14~77) 岁，男女性别比为1.36 : 1。2016年牡丹区的布病病例数从10月1日开始上升，58.24%(99/170) 病例集中发生在10 12月，见图 1。牡丹区共有24个乡镇，其中14个乡镇有病例发生，以A镇和B镇患病率最高，分别为0.14%(53/38 876) 和0.21%(76/35 909)，A镇和B镇的病例占牡丹区病例总数的76.47%(130/170)。A镇病例90.57%(48/53) 集中在Ⅰ村，B镇病例均在Ⅱ村，两村患病率分别为1.90%(48/2 532) 和1.64%(75/4 580)，Ⅰ村和Ⅱ村为牡丹区的回民聚居地，两村中间有一个活羊交易市场J，见图 2。

图 1 2016年山东省菏泽市牡丹区一起人间布鲁氏菌病疫情流行曲线(间隔3周) Figure 1 Incidence curve of a human brucellosis epidemic in Mudan, 2016 (with interval of 3 weeks)

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图 2 2016年山东省菏泽市牡丹区各乡镇人间布鲁氏菌病患病率 Figure 2 Attack rate of human brucellosis in Mudan, 2016

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170例病例中，调查组共访谈了156例病例的暴露史，发现94.23%(147/156) 的病例发病前3周有羊接触史。其中对Ⅰ村和Ⅱ村的123例病例详细调查发现，87.80%(108/123) 的病例从事羊的接触工作(指活羊贩卖、屠宰、皮毛加工、羊养殖等)；99.19%(122/123) 病例在9月宰牲节期间参与家庭内羊肉处理过程。从事羊接触工作的108例病例中，34.26%(37/108) 的羊接触史为屠宰、23.15%(25/108) 的羊接触史为活羊贩卖、25.00%(27/108) 的羊接触史为皮毛加工、17.59%(19/108) 的羊接触史为羊养殖，提示从事羊接触工作和9月宰牲节期间参与家庭内羊肉处理过程可能是发生布病的危险因素。

Ⅰ村和Ⅱ村的7 112名村民中，14岁以上村民5 690人，其中625名村民从事羊的接触工作(包括活羊贩卖交易、屠宰、皮毛加工、羊养殖等)，从事羊接触工作的村民布病患病率为17.28%(108/625)，未从事接触羊工作的村民患病率为0.30%(15/5 065)(RR=58.349，95%CI: 34.220~99.492)。对Ⅰ村和Ⅱ村的14岁以上村民开展回顾性队列研究，评估各种羊接触活动导致感染布病的风险。结果显示，以未从事羊相关工作村民为参照组，从事活羊贩卖、屠宰、皮毛加工和羊养殖的布病发病风险RR值(95%CI)分别为84.417(45.925~55.172)、80.604(45.209~143.713)、43.414(23.450~80.374) 和40.098(20.757~77.459)，见表 1。从事活羊贩卖和屠宰工作者的布病发病风险差异无统计学意义(χ²=0.042，P=0.837)。37.04%(40/108) 从事羊接触工作的村民布病患者自述羊接触过程中有外伤，其中40.00%(10/25) 的从事活羊贩卖村民布病患者、62.16%(23/37) 的从事屠宰村民布病患者、55.56%(15/27) 的从事皮毛加工村民布病患者、42.11%(8/19) 的从事羊养殖村民布病患者自述与羊接触过程中有外伤。Ⅰ村和Ⅱ村村民9月宰牲节期间参与家庭内羊肉处理过程者罹患率和未参加者的罹患率分别是34.82%(122/3 504) 和0.02%(1/3 608)，差异有统计学意义(χ²=124.782，P=0.001)。

病例在接触羊时，只有21.15%(33/156) 戴手套，5.13%(8/156) 戴口罩、1.92%(3/156) 穿防护衣；接触羊后，39.74%(62/156) 会洗手，17.31%(27/156) 换衣物。只有5.13%(8/156) 病例的家庭曾对羊饲养环境、栏舍和饲养用具消毒，均未对家畜粪便进行无害化处理。

活羊交易市场J位于A镇Ⅰ村和B镇Ⅱ村之间，是菏泽市规模最大的活羊交易市场。该市场已存在15年，由两村村民自发组织形成，无人管理，羊未进行检疫(2015年为做好羊小反刍兽疫的防控工作，菏泽市畜牧兽医局加强了对活羊交易市场的监管流通，公路检查站加强了活羊运输车辆的证件检查工作)。该市场每月活羊交易量波动不大，2016年活羊交易量(约1 000只/日)约为2015年(约650只/日)的1.50倍。该市场中约80.00%的羊为外地羊，购自黑龙江省、辽宁省、吉林省、内蒙古自治区(内蒙古)、山西省和河北省(其中黑龙江、辽宁、吉林省和内蒙古占80.00%)。市场售卖的活羊约80.00%销往贵州、四川、云南和江苏等省，20.00%的活羊主要由菏泽市牡丹区屠宰卖肉商户、Ⅰ村和Ⅱ村村民购买。该市场交易时间为每日凌晨至10：00左右，部分未成交的羊由村民运回自家羊场喂养，次日继续参与交易。市场的活羊交易和羊场养殖多为裸手操作，无人佩戴口罩。市场环境较差，随处可见羊的血迹、排泄物和垃圾。

2016年9月12日为穆斯林群众的宰牲节，节日期间Ⅰ村和Ⅱ村回民会以家庭为单位集中购买整头活羊，在家中进行宰杀。据调查，平时村民多为每月购买1~2只羊，在宰牲节期间，村民会大量集中购买羊，购买量约为平时的2倍。村民购买羊后，由专门的屠宰师在家周围宰杀放血，然后由家庭成年成员共同参与羊肉处理过程，其中家庭男士多进行剥羊皮和羊肉分割、家庭女士多以收拾羊内脏和烹饪羊肉为主，整个过程均无任何防护。11月初，Ⅱ村1例布病患者被诊断为脑萎缩，引起周围群众的关注，很多村民陆续自发到医院或CDC进行布病筛查，村民布病筛检阳性后多直接回到Ⅰ和Ⅱ村卫生室治疗，卫生室布病治疗方案多为用四环素类、多西环素和链霉素等治疗3个疗程，并根据需要配制中草药辅助治疗。

2016年12月1日，牡丹区卫生和计划生育委员会、CDC、市场监管局、环保局、公安分局、畜牧局、农业行政执法大队和宗教局等组成联合防控小组。对活羊交易市场J和本地养殖羊加强检疫；对农贸市场羊肉摊位、餐饮单位进行检查，查处羊肉加工制作过程中生熟不分、餐具消毒不到位等问题，对销售无动物检疫合格证明及肉质合格证的肉类进行管控；加强布病防治和规范治疗知识的宣传教育。

本次事件可能为一起因活羊交易市场输入染疫羊且接触者缺乏有效防护而引起的人间布病疫情。我国布病高发地区主要集中在内蒙古、山西、黑龙江、河北、辽宁和吉林等北方地区^[1-2]，但近年来南方省份暴发疫情也常有报道^[3-5]。本次疫情中，山东省菏泽市牡丹区活羊交易市场的羊主要购自内蒙古、黑龙江、辽宁和吉林省等地，传染病信息报告管理系统显示上述省份2016年人间布病病例数均较高(内蒙古和黑龙江省超过5 000例，辽宁省和吉林省超过1 500例)。由于牡丹区的活羊交易市场为村民自发组织，因此缺乏对羊进出市场的检疫管理，输入染疫羊的可能性极大，进而导致暴露人群的感染。此外，由于当地村民在接触羊时普遍缺乏防护措施，而且接触羊时戴手套、穿工作服及接触羊后洗手和换衣比例低，也大大增加了感染风险。本文就发病村落的全人群展开调查，发现活羊贩卖、屠宰、皮毛加工、养殖等为该地区布病发病的危险因素，既往国内外多为针对职业人群的布病危险因素探讨，上述因素也为导致暴发的常见危险因素。此外，饮用生羊奶或生牛奶引起布病暴发的报道较普遍^[6-10]。

牡丹区2016年1 -9月的人间布病报告病例数保持较低水平，比较稳定，但是从10月开始病例数升高，10月底和11月底形成两个高峰。当地9月12日为穆斯林节日宰牲节，在宰牲节10 d左右的时间里，回民村民几乎每家都购买羊进行家庭内宰杀处理，与平时两村村民每1~2月购买1只羊相比，与羊的暴露机会增多且时间相对集中，家庭成年成员共同参与羊肉处理过程。本研究提示穆斯林宰牲节短时间大量人群的未检疫羊的暴露增加了布病发病风险，以往关于这方面的报道较少，建议加大宰牲节期间羊的检验检疫工作，严把关口，减少人间布病的发生。

目前人感染布病的危险因素、诊断和治疗方法以及预防措施均已比较清楚，既往发生的人间布病疫情很多是由于羊输入、输出和交易过程中的监管出现问题所致^[4-6]。本次疫情也是由于村民自发组织的羊交易市场无人监管，从而导致人间布病的发生。由于小规模个人养殖和交易模式不容易对羊开展卫生检疫和监管，因此建议多省份和多部门联防联控，发展规模养殖，集中交易，统一屠宰，以保证羊的输入、输出和交易均在卫生检疫指导下进行，才能从根源上控制布病的发生和流行。应加强对村民布病防治知识宣传教育和行为干预，提高村民自我防护和主动就诊意识，降低感染风险。此外，建议布病高发地区的市、县设置定点诊疗机构并加强针对性培训，严格按照《布鲁氏菌病诊疗指南(2012试行)》要求诊疗。防止误诊、漏诊、慢性化，同时做好传染病疫情网络直报。

作者贡献:

李旦  ORCID：0000-0003-4441-8727

李旦：调查设计、现场调查、文章撰写

寇增强、崔步云：制定调查方案和现场调查

陈秋兰、赖圣杰、殷文武、郑建东：修改调查方案、给出指导意见

张丽杰：数据分析指导和论文修改

冯自河、李俊梅、朱银田、杨传欣、刘兆山、彭孝旺、黄伟、陈保立、刘维量：现场调查和资料收集

冯录召、毕振旺：调查设计、研究规划和论文修改