我国属于全球22个结核病高负担国家之一，估算的发病总数居全球第3位^[1]。近年来随着国家产业结构和区域经济布局调整，不断增长的流动人口及随之产生的社会问题给肺结核防治工作提出更高的要求。2010年，中国流动人口(非户籍人口)总量近2.21亿，占全国总人口(约13.40亿)的16.49%^[2]。四川省是人口流出大省，外出务工是当前青壮年农民增收的主要来源。根据四川省人口计生报表统计，全省流动人口总量由2007年的981万逐步增长至2011年的1 609万。以跨省流出到东、南部沿海等城市为主。随着国家西部大开发深入实施，流动人口省内转移步伐加快，形成以成都地区为中心，沿交通轴线分布的格局。流动人口就业行业集中，社保参保率低。多项研究表明流动人口肺结核治疗管理工作的主要难点在于患者治疗期间流动频繁，流出地与流入地结核病防控机构对患者的治疗管理难以衔接，常造成治疗中断^[3-4]。2009年4月1日，国家印发了《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》(《程序》)^[5]。四川省为加强跨区域肺结核患者的治疗管理，减少不规则治疗和耐药结核病发生，2009年6月1日正式启动全球基金结核病控制项目流动人口领域工作。项目的研究和实践经验为指导我们科学制定符合本省实际的流动人口结核病防控模式开辟了道路。通过对2010 2014年四川省流动人口结核病患者资料进行调查分析，旨在了解和评价四川省各地区开展流动人口结核病防治工作的实施现况，分析实施《程序》后四川省在防控中的主要问题，为四川省或其他地区制定流动人口结核病控制策略提供参考。

资料来源于结核病管理信息系统2010-2014年四川省21个市州结核病防控机构登记报告的非户籍人口和户籍人口肺结核患者病案信息，以及对应的结核病患者转入、转出记录。

四川省流动人口结核病防治工作主要由全球基金结核病控制项目第八轮及整合项目支持，2009年10月1日至2012年12月31日在成都市、绵阳市的7个县(市、区)实施，其他地市同期开展，全省流动人口跨区管理工作持续到项目延期阶段(2013-2014年)。项目为流动人口结核病患者开展免费诊治、延时诊疗服务，提供交通和营养补助等，并利用民间组织开展流动人口结核病的宣传倡导活动，管理方式按照《程序》对流动人口进行界定并对跨区域肺结核患者的转出进行管理。主要利用结核病管理信息系统的转出信息管理功能，进行患者管理治疗信息的反馈。跨区域肺结核患者是指已登记的肺结核患者在治疗过程中，由某一县(区)转到另一县(区)，且不能在原登记县(区)结核病防控机构继续接受治疗管理的肺结核患者。

本研究主要按不同户籍来源对患者进行分类统计，分为非户籍人口(即流动人口)和户籍人口两组，并分析比较两组患者发现和治疗等各项指标。

采用Excel 2007和SPSS 19.0软件对数据进行整理，本研究中2个独立样本率和构成比的比较用χ²检验；因转出的非户籍患者延迟时间样本均数不服从正态分布，故用延迟时间的中位数做非参数检验法的中值检验；采用SAS 9.2软件对5年(2010-2014年)中转出与未转出的非户籍患者、新涂阳非户籍患者的部分治疗转归率，做率的线性趋势检验，P < 0.05差异有统计学意义。

2010-2014年，四川省共登记发现非户籍人口活动性肺结核患者11 005例(不含其他肺外结核)，占患者总数299 007例(不含其他肺外结核)的3.68%，见表 1。

11 005例非户籍肺结核病患者中，涂阳3 833例(34.83%)，涂阴6 773例(61.54%)，未查痰187例(1.7%)，胸膜炎212例(1.93%)。15~岁年龄组患病人数较多，男女性别比例约为2 : 1(7 292/3 713)，见图 1。登记的职业分类依次为农民(40.75%)、家政及待业(17.47%)及学生(7.81%)等。

图 1 2010-2014年非户籍人口肺结核患者不同年龄、性别发病例数 Figure 1 Age and gender distributions of TB cases in non-local residents, 2010-2014

图选项

非户籍患者主要依靠转诊和追踪的方式就诊，其次为因症就诊及因症推荐；户籍患者主要依靠因症就诊，其次为转诊和追踪等。两组患者来源构成比不同，差异有统计学意义(χ²=2 404.590，P=0.001)，见表 2。

2010-2014年四川省共登记转出非户籍患者140例(占转出患者总数的22.47%，140/623)，登记转入非户籍患者1 142例，(占转入患者总数的74.01%，1 142/1 543)。转出后未收到患者到位情况反馈6例，未反馈率(4.29%，6/140) 高于转入患者未反馈率(0.88%，10/1 142)，差异有统计学意义(χ²=11.767，P=0.001)，转出后反馈到位者104例，到位率(74.29%，104/140) 高于转入的患者到位率(64.97%，742/1 142)，差异有统计学意义(χ²=4.818，P=0.028)。到位后患者管理方式为代管的转出非户籍患者代管率(75.00%，78/104)，高于转入非户籍患者代管率(63.75%，473/742)，差异有统计学意义(χ²=5.086，P=0.024)，见表 3。

随访到位的104例患者中有78例非户籍患者的管理方式为代管，治疗2个月后、5个月后及疗程结束时患者治疗结果反馈率分别为21.79% (17/78)、3.85%(3/78) 和57.69%(45/78)。

2010-2014年共转出140例非户籍人口结核病患者，分别转至省际(东、中、西)和省内不同地区，其中6例未反馈转出情况。非参数检验法中值检验结果显示，反馈时间差4类地区确有不同，以西部地区最高(21 d)，东部地区最低(1 d)，差异有统计学意义(P=0.010)，见表 4。

2010-2014年四川省登记转出户籍人口肺结核患者486例，反馈到位427例，到位率为87.86%，高于转出的非户籍患者到位率(74.29%)，差异有统计学意义(χ² =15.558，P=0.001)。

2010-2014年，由四川省转出的非户籍肺结核患者完成治疗率(30.51%)总体上低于未转出非户籍肺结核患者(96.50%)，且逐年均低；采用线性趋势χ²检验分析转出患者的完成治疗率在5年间呈逐年增加的趋势(趋势χ²=25.67，P < 0.05)。转出非户籍肺结核患者丢失率(15.25%)总体高于未转出患者(0.48%)，呈现逐年降低的趋势(趋势χ²=10.82，P < 0.05)，见表 5。

2010-2014年四川省登记管理新涂阳肺结核患者共104 476例，其中户籍人口患者100 996例，非户籍人口患者3 480例。采用线性趋势χ²检验分析非户籍人口新涂阳患者完成治疗率在2010-2014的5年间有提高的趋势(趋势χ²=7.768，P=0.005)。非户籍人口新涂阳肺结核患者治疗满1年完成治疗率为95.81%，户籍人口患者为96.92%，差异无统计学意义(χ²=0.565，P=0.452)。但非户籍人口新涂阳肺结核患者丢失率为0.59%，高于户籍人口患者0.22%，差异有统计学意义(χ²=20.372，P=0.001)，见表 6。

有关文献表明，我国流动人口结核病新登记率和涂阳新登记率高于本地户籍人口^[6]。由于之前登记流动人口数与实际人数存在一定缺口，故无法得出四川省流动人口结核病疫情。四川省于2014年10月正式实行《四川省流动人口信息登记办法》，建立健全以居住证为载体，与居住年限等条件相挂钩的基本公共服务提供机制，将着力解决已经在城镇就业居住但未落户的流动人口在医疗、养老等方面的实际困难，保障流动人口合法权益。

本研究结果显示，流动人口结核病患者以青、中年男性农民工居多，这与国内学者研究结果一致^[7]。有学者统计得出，70%的非户籍人口患者年龄分布在15~44岁，而户籍人口患者年龄为60岁以上者超过半数^[8]。因此，结核病主要影响非户籍人口人群的劳动力，增加社会经济负担并降低社会生产力。

统计资料显示，相比其他就诊来源，综合医疗机构通过转诊和追踪的方式发现非户籍肺结核患者所占比例较高，该结果与全国范围内非户籍患者来源分布构成比一致，东、中、西部无显著差异^[9]。因症就诊、转诊、接触者检查、健康检查的方式发现患者比例户籍与非户籍变化不大，而追踪、因症推荐的方式发现非户籍患者活跃程度较大，结核病防控机构主动追踪和基层医疗卫生机构因症推荐在发现非户籍患者方面发挥了重要作用。跨区域转出非户籍人口患者未反馈率、到位率及代管率均高于转入的非户籍人口患者，提示转出地对患者的反馈情况差于转入地，分析原因主要由于非户籍患者转出后，信息反馈由转入地负责，故患者转入的后续管理治疗工作开展好坏主要取决于转入地追踪、反馈工作落实情况。转入地大部分能按跨区域管理程序实施代管。

西部地区对跨区域非户籍人口结核患者反馈时间管理方面与东、中部地区还存在一定差距。调查反馈非户籍人口患者未到位的原因主要为未回、外出及查无此人。国外研究显示，临时住址和低教育水平导致结防人员很难追踪到非户籍患者^[9]。加强对非户籍患者的追踪是提高结核病防控机构主动发现结核患者的关键所在。因此，转出地对流动人口肺结核患者在转出前应实施健康教育，强化结核病治疗的相关知识，避免非户籍患者由于流动性大而中断治疗。同时，与转入地及时联系，督促转入地进行患者到位情况及治疗随访信息反馈等措施在转出患者环节中显得尤为重要。

转出的户籍人口肺结核患者比非户籍人口患者到位率高，可能原因为非户籍患者社会医疗保障权益在异地尚得不到有效保障。因不同地区统筹制度和管理的差异，导致参保人员实现异地医疗保险转续困难等问题亟待解决。

2010-2014年四川省流动人口涂阳肺结核患者发现登记数呈现增长趋势，新涂阳非户籍结核病患者完成治疗率达到85%的规划指标要求，且呈现逐步提高趋势。登记管理的涂阳肺结核患者在非户籍患者和户籍患者之间并无显著差异，提示四川省在落实肺结核患者的治疗方面对两者无差别对待。曾有研究访谈国内部分医务人员表示他们有意愿治疗非户籍患者，但如果非户籍患者离开他们的管辖地区，他们时常会对自身承担的角色和责任感到困惑^[9]。因此，由我国户籍制度导致存在已久的医疗、教育等一系列社会保障问题亟待改革。

研究还发现非户籍人口患者丢失率高于户籍人口患者。经调查访谈部分医疗机构显示，个别转入地区以前存在为追求完成本地指标而将本该代管非户籍人口患者纳入重新登记类别的情况，可能是丢失率高的原因之一。原因二是《程序》出台后，各地区结核病防控机构与医院管理协调工作步调不一致，尚处于磨合探索阶段，缺乏有效合作机制^[10]。

综上所述，四川省的流动人口患者发现工作力度逐年提高，而跨区域管理程序的实施，对减少不规则治疗和耐药结核病的发生起到了积极作用。转入转出地的相互沟通和督促，对提高患者信息反馈、坚持完成治疗有至关重要的作用。另外，转入地机构应对到位的非户籍患者及时进行代管并录入治疗随访信息和结案，这对于患者后期评价有决定性意义^[11]。

作者贡献:

杨妮  ORCID：0000-0003-0015-0749

杨妮：论文撰写

王丹霞：协助收集数据

何金戈：审核内容真实性、合法性

袁萍：指导研究思路