伤寒、副伤寒是由伤寒沙门菌和甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的急性全身系统性疾病，属于沙门菌属中的4种血清型。伤寒、副伤寒的临床症状主要是以持续性高热、玫瑰疹、相对缓脉、肝脾肿大及表情淡漠为主要特征，但近年临床表现呈不典型和轻型化，临床诊断困难，多需要实验室支持。原国家卫生部在2008年颁布了伤寒、副伤寒病例诊断标准《WS 2802008伤寒和副伤寒诊断标准》^[1](WS 280)，诊断标准中无论是临床诊断病例还是确诊病例的判定都需要一定的实验室检验，但病原学检测技术要求高、时间长、费用高，很多地区报告的伤寒、副伤寒病例缺乏病原学诊断^[2]。

近年来，新疆维吾尔自治区(新疆)伤寒、副伤寒发病总体呈下降趋势，但在2011年报告发病率仍位居全国第3位^[3]，2015年报告发病数和发病率居全国第14位和第8位，仍属于高发地区。在新疆，其报告病例主要集中在南疆五地区，2006-2016年全疆报告发病数4 999例，其中南疆五地州占发病总数的89.20%(4 459/4 999)，而南疆又集中在喀什地区(3 550例)。监测系统报告的疾病发病率的高低除了疾病自身发生数量外，临床医生的诊断标准和报告质量也是至关重要的影响因素。医院传染病诊断质量不高，将直接影响到监测数据的分析和疫情的发现，以及疾病预防策略和措施的实施^[4]。

新疆伤寒、副伤寒监测系统报告的病例是否符合WS 280标准尚不清楚，报告病例多的原因是否受到医生诊断水平的影响也不明确，各地区发病率不平衡是否与医院和医生诊断水平有关也不清楚。因此调查人员对伤寒、副伤寒报告发病率较高的新疆南疆五地区开展了专题调查，以了解新疆南疆五地区伤寒、副伤寒监测系统报告病例的准确性，以及基层医疗机构对伤寒、副伤寒的诊断能力和水平，初步探讨各地区诊断中存在的问题，为当地下一步伤寒、副伤寒的防控工作提供参考依据。

临床诊断病例定义：① 不明原因持续性发热+特殊面容(表情淡漠、呆滞)、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中的任何一项+嗜酸粒细胞减少或消失，白细胞总数正常或低下。② 不明原因持续性发热+特殊面容(表情淡漠、呆滞)、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中的任何一项+肥达试验阳性，“O”效价≥ 1:80，“H”效价≥1:160。

确诊病例定义：① 不明原因持续性发热+从患者血、粪便、骨髓、胆汁任何一项中分离到伤寒或副伤寒病原菌。② 不明原因持续性发热+恢复期血清效价较急性期升高4倍以上。

南疆五地区(巴音郭楞蒙古自治州、阿克苏地区、喀什地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州和和田地区)2016年1月1日至8月31日上报大疫情网的伤寒、副伤寒的临床和确诊病例。

(1) 地市级医院：各地门诊量最大的地区级综合医院。(2) 县级医院：每个地区定额抽取2个县，在被抽中的县中选取当地县级综合医院。(3) 乡镇级医院：在被选中的县中再定额抽取2家乡镇医院。

采用非概率抽样方法中的便利抽样(自然抽样)方法，在每家被抽中的医院中，对与伤寒、副伤寒诊治和报告相关的科室(包括防保科、肠道门诊、消化内科门诊、儿科门诊、全科门诊等)当日坐诊的医务人员进行调查。

(1) 南疆五地区所有医院报告的发病日期为2016年1月1日至8月31日的伤寒、副伤寒的临床和确诊病例。由当地经过培训的疾控专业人员按照伤寒、副伤寒个案调查表内容询问病例、摘抄病例临床表现和实验室检测结果。调查后将个案调查表传真至本次调查人员，由本次调查人员剔除填写不完整的表格后与国家伤寒、副伤寒诊断标准进行比较，核实病例诊断的准确性。

(2) 通过自行设计调查问卷访谈调查医院检验科医生，了解被抽中医院开展伤寒、副伤寒的实验室检测能力。

(3) 对临床医生采用自行设计的调查问卷以面对面访谈的方式，询问医生对伤寒、副伤寒疾病的认知以及参加相关培训的情况。

利用Excel 2007软件进行数据整理和分析，SPSS 19.0软件进行统计学分析，不同组间率的比较采用χ²检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

新疆南疆五地区2016年1月1日至8月31日共上报伤寒、副伤寒病例71例(其中7例为疑似病例，15例未进行个案调查，15例临床诊断病例，34例实验室确诊病例)，本研究对49例信息完整的临床和确诊病例进行分析，病例分别来自阿克苏地区(11例)、喀什地区(34例)和克孜勒苏柯尔克孜自治州(4例)。根据国家WS 280诊断标准，15例临床诊断病例中仅有6.67%(1/15) 符合国家诊断标准；不符合诊断标准的主要原因为仅有发热症状和单次肥达阳性实验室结果，缺乏特殊面容(表情淡漠、呆滞)、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中的任何一项体征。报告的34例确诊病例中，仅有14.71%(5/34) 符合国家诊断标准，不符合诊断标准的主要原因为无细菌培养阳性结果或无双次肥试实验4倍升高的结果，见表 1、2。

本次研究共调查了32家医院，包括5家地市级医院，10家县级医院和17家乡级医院。各级医院都具有独立的实验室，但开展的检验项目不同。地市级医院100.00%(5/5) 可开展伤寒、副伤寒细菌培养和生化鉴定，县级医院100.00%(10/10) 可开展细菌培养，而乡级医院仅有1家(5.88%)可开展细菌培养。地区级医院有60.00%(3/5) 医院目前可开展肥达试验，县级医院有60.00%(6/10) 的医院可做肥达试验，而乡级医院均未开展肥达试验。

共调查105名医务人员，其中地市级医疗机构医务人员20名，县级38名，乡级47名。平均年龄36岁(21~60岁)。工作时间＜5年者占37.14%(39/105)、6~10年者占19.05%(20/105)，＞10年者占43.81%(46/105)。以初级职称为主72人(68.57%)，其次为中级职称20人(19.05%)和高级职称13人(12.38%)。

105名被调查对象均认为发现伤寒、副伤寒病例应通过医院内部防保科上报大疫情网；仅有38.09%(40/105) 的被调查对象能正确选择伤寒、副伤寒首发症状为持续发热。地市、县和乡镇医院的被调查对象回答正确率分别为50.00%(10/20)、34.21%(13/38) 和36.17%(17/47)，三者差异无统计学意义(χ²=1.525，P=0.506)，初级、中级和高级职称的被调查对象回答正确率分别为34.72%(25/72)、40.00%(8/20) 和53.85%(7/13)，三者差异无统计学意义(χ²=1.802，P=0.414)。

105名医务人员中，仅有7.62%(8/105) 能够正确回答伤寒、副伤寒临床诊断病例定义，其中喀什地区回答正确人数6人，较其他地区调查的医务人员回答正确率高，各地区被调查人员回答正确率差异有统计学意义(χ² = 8.167，P＜0.05)，而能正确回答伤寒、副伤寒确诊病例定义的仅有11.48%(12/105)，喀什地区回答正确人数10人，较其他地区调查的医务人员正确率高，各地区被调查人员回答正确率差异有统计学意义(χ²=15.667，P＜0.05)。

105名医务人员中有70人参加过伤寒、副伤寒的相关培训，其中仅有11人参加过疾病预防控制中心(CDC)组织的培训，其余参加的均为医院内部的培训。参加过培训的人员中对临床诊断标准回答的正确率(10.00%，7/70) 高于未参加过培训人员的正确率(2.86%，1/35)(χ²=1.691，P＜0.05)，参加过培训的人员中对确诊病例诊断标准回答的正确率(15.71%，11/70) 也高于未参加过培训人员的正确率(2.94%，1/34)(χ²=3.81，P＞0.05)。

本次调查结果表明，新疆南疆五地区上报的大疫情网的伤寒、副伤寒病例诊断准确率非常低，其中临床病例诊断准确率为6.67%，确诊病例诊断准确率为14.71%，较云南省调查的43.00%，贵州省55.00%，云南省玉溪市的80.98%都低。贵州省调查显示三甲医院的诊断符合率为61.00%，略高于二甲医院的47.00%，玉溪市调查结果也显示市级医院的符合率高于县(乡)级^[5-8]，而本次调查各级医疗机构差异无统计学意义。

本次调查报告病例不符合国家诊断标准的原因主要为未按照要求进行实验室确诊检测或仅根据病例具有发热和单次肥达试验结果进行判定。未进行检测的原因：(1) 本次调查为门诊病例，由于检测费用和检测时间较长，病例本身不愿意进行采样检测，尤其是抽血检测。同时门诊病例很难采集到恢复期血液，医生只能靠单次肥达试验结果进行判定。但在发病率高的地区，由于肥达试验存在假阴性和假阳性的情况，单次肥达试验结果不能作为判定伤寒、副伤寒病例的标准。林玫等^[9]对广西壮族自治区不同地区自然人群肥达抗体水平的调查也证明了自然人群中依然有一定的抗体水平，因此对伤寒、副伤寒病例的判定必须依靠双份的肥达试验结果。(2) 医生本身对诊断标准的理解有误，认为不需要进行检测，靠临床症状可以进行诊断。伤寒、副伤寒的临床症状受菌株的变异，毒力的强弱，是否进行过治疗等因素的影响，表现出的临床症状各异，单纯靠临床症状无法进行疾病的判断。

本次调查中也发现，不通过实验室检测的原因，也和各级医疗机构实验室检测能力不同有关，各级医疗机构虽然都有独立实验室，但细菌培养鉴定仅能在县级以上实验室开展，而半数县级医院和全部的乡镇医院均不能开展肥达试验，即使在开展肥达试验的医院中，也往往仅进行单次的检测，因此严重影响了诊断结果的可靠程度。访谈医院检验科医生，对于未开展肥达试验的主要原因：(1) 成本过高。(2) 试剂近半年未采购到。(3) 近年医生很少开肥达试验检测单，检验科就不再采购相应试剂。检测能力的缺失决定了医生无法按照WS 280对病例进行诊断。

调查的105名医生中对临床诊断病例定义的正确回答率只有7.62%，对确诊病例定义的正确回答率仅有11.48%，主要错误是认为有临床症状即可认为是临床诊断病例和认为单次肥达试验阳性即可判定为确诊病例。参加过培训的人员对病例诊断标准的回答正确率高于未参加过培训的人员。造成诊断标准掌握有差异的原因，主要是由于培训不到位，大多数医生参加的都是医院内部对传染病的报告和当地常见疾病的临床特征培训，未经过CDC对伤寒、副伤寒诊断报告的专业培训。

病例诊断的准确率低和对诊断标准掌握不规范，必然会造成大量病例的误诊和漏诊，在低发病率地区医务人员会由于敏感性低，漏掉病例，而在高发病率地区又会由于医务人员过于敏感，仅靠经验，造成病例的误诊。应要求医生：(1) 详细询问病史，了解是否有过不洁饮食、饮水史，当地是否存在伤寒、副伤寒的流行。(2) 避免靠经验和传统诊断疾病，要开拓思维。(3) 结合临床表现和实验室检测综合判断疾病。

建议由国家卫生和计划生育委员会(卫计委)牵头每年春季由各级CDC专业人员直接对各地各级医院的相关医务人员进行伤寒、副伤寒的培训，保证培训质量，使所有相关医务人员掌握伤寒、副伤寒的临床症状以及病例的诊断标准，保证基层医生能及时识别并做出疑似诊断报告，以保持发现疫情的敏感性。

建议卫计委要求县级以上所有医疗机构开展伤寒、副伤寒检测，保证医疗机构的检测能力，而为了弥补医疗机构能力的缺失，建议对于不能开展检测伤寒、副伤寒病例的乡级医疗机构及时按要求采样并送往属地CDC，而县(区)级CDC应发挥公共卫生实验室的作用，承担伤寒和副伤寒的核实和免费检测任务，从而对报告的病例和疫情进行核实诊断。县(区)级CDC应对报告的伤寒、副伤寒病例进行个案调查和标本检测，对于确诊病例应建议其住院治疗并进行追踪，直至连续2次粪检阴性。

本次调查在医院和医务人员的选择上未能做到随机抽样，而且由于多数医务人员为少数民族，虽然可以看懂汉语，但在理解上可能存在一定信息偏倚。但是本研究首次对南疆五地区的各级医院和医生对伤寒、副伤寒的诊断能力和水平进行了调查，初步反映了在伤寒、副伤寒诊断上存在的问题，为当地防控策略的制定提供了依据。

作者贡献:

李方  ORCID：0000-0002-3284-1571

李方：课题设计，实施及数据分析，论文撰写

施国庆：课题设计，指导实施，论文修改

木合亚提.侯赛因：项目实施

常昭瑞：课题设计，指导实施

马合木提：课题设计，项目实施