拉沙热是由拉沙热病毒（Lassa virus）感染所致的一种急性动物源性传染病，1969年在尼日利亚拉沙镇染病身亡的传教士护士中首次发现该病毒而命名^［1］。拉沙热病毒在自然界的主要传染源和宿主为啮齿动物，以多乳鼠（Mastomys natalensis）为主，其次还有潘非林柔毛鼠（Hylomyscus pamfi）和红乳鼠（Mastomys erythroleucus）^［2］。多乳鼠在西非、中非和东非的热带草原和森林中数量众多，喜在房屋和储食区域生存与繁殖，在城市地区密度相对低。多乳鼠感染拉沙热病毒不发病，可终身带病毒并通过唾液和尿液污染食物和家用物品，进而造成人类接触者的感染，80%～90%的病例通过此途径感染。照顾、诊疗拉沙热患者过程中，无防护的接触、处理尸体的人员可发生感染，也可因在实验室操作不当而感染；没有证据表明其可经空气实现人与人之间的传播^［3–6］。

拉沙热可感染所有年龄组人群，无性别差异。潜伏期为2～21 d（常见10 d）。约80%为隐性感染。显性感染者起病缓慢，出现全身不适、发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、肌痛及胸腹部疼痛，发热为稽留热或弛张热，常见眼部和结膜的炎症和渗出。严重病例常发生低血压或休克、胸腔积液、出血、癫痫样发作、脑病、脸部和颈部水肿，也常伴有蛋白尿和血液浓缩。幸存者恢复期可发生暂时性脱发和运动失调。25%的患者可发生神经性耳聋，1～3个月后仅半数患者可恢复部分听力功能。死亡通常发生在患病后2周，病死率为1%～3%。显性感染病例的病死率约为30%；孕妇患者更严重，尤其是孕晚期病例，>80%可能发生孕产妇死亡和/或胎儿死亡。目前拉沙热没有特效治疗药物和疫苗，发病早期使用利巴韦林抗病毒并进行补液治疗有一定疗效。预防原发感染主要通过避免染疫啮齿类动物入室、接触食物，预防人与人之间传染主要依靠隔离治疗患者、预防接触传播、医源性感染和安全丧葬。感染后免疫保护可持续终身^［5–8］。

1969－2020年，拉沙热主要在几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚等西非国家地方性流行。非洲估计每年约10万～30万人感染，其中造成约5 000人死亡^［9］。疫情高峰发生在每年干季向雨季过渡期间（如尼日利亚通常为12月至次年3月）^［5］。马里、布基纳法索、科特迪瓦、加纳、多哥和贝宁有拉沙热本地传染证据。美国、英国、德国、荷兰、以色列、日本、加拿大、南非、瑞典等国家共报告36例西非输入拉沙热病例，其中2例造成二代传播病例2例^［3–4］；这些输入病例主要是在西非从事诊疗护理工作的医务人员，或者曾在西非农村/丛林旅行、有啮齿类动物活动环境暴露史的旅行者。

迄今为止中国尚未报告输入拉沙热。近年来中国报告发现自非洲输入的裂谷热^［10］、黄热病^［11］、非洲锥虫病^［12］等，提示拉沙热输入中国的可能性客观存在。特此开展本评估，以期指导科学管理拉沙热输入和传播风险。

1.   资料与方法

本研究参考既往埃博拉病毒病^［13］和寨卡病毒病^［14］输入中国的风险评估研究，根据已知的拉沙热地理分布、传染模式，分析该病毒输入中国以及续发传播的途径（图1）。输入拉沙热感染者数量（C）取决于地方性流行区的来华（归国）人员数量（N）及其在当地感染的可能性（I），即C=N×I。拉沙热病毒传播入境后，依据既往非流行国家和地区发生拉沙热输入后进一步传染的真实情形，结合中国相关自然环境和社会条件，定性和定量分析拉沙热输入中国续发传播的可能性及其传播可能造成的后果，并综合判断非洲拉沙热输入中国的风险。

图  1  非洲拉沙热输入中国和可能进一步传播的风险路径

Figure  1.  Risk path of Lassa fever importation into China and its possible further transmission

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拉沙热疫情流行数据来自既往文献报道和相关国际组织和国家官方通报。中非人员往来数据参考中国国家统计局^［15］、中国旅游研究院^［16］相关年度报告。非洲未来人口增长数据参考联合国经济和社会事务部预测报告^［17］。中国的拉沙热宿主动物分布情况则查询中国动物主题数据库^［18］。

2.   结果

2.1   输入的可能性分析

2.1.1   经感染者自地方性流行区输入中国

2019年中非贸易额突破2 000亿美元，中国连续11年成为非洲第一大贸易伙伴。截至2020年1月，中国在非洲建设的铁路和公路均超过6 000 km，建设近20个港口和80多个大型电力设施，援建130多个医疗设施、45个体育馆、170多所学校。近5年培训非洲各类人才超过20万人次，中国派出的援非医疗队员累计2.1万人次，迄今在非洲各国医治病患2.2亿人次^［19］。国家统计局和中国旅游研究院发布数据显示，1995年自非洲入境中国人次达4.08万，2019年达68.76万人次（2010年以来增长约2.04万人次/年）^{［15–16］}。因新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）全球大流行，2020年国际旅行受到严格限制，中国大幅度减少国际航班，对入境人员开展严格健康管理，降低各种传染病的输入风险。中国旅游研究院发布数据显示：2020年入境旅游人次数为2 720万人次，下降81.3%；中国公民出境旅游为2 023万人次，下降86.9%。随着全球疫情防控形势好转，预计2021年出境旅游同比增长70%，入境游客同比增长50%^［16］。随着未来COVID-19疫情防控形势好转，中非人员、贸易往来逐步恢复，结合前期趋势估计，未来5年内非洲入境中国人数可能为68.76万～76.90万人次/年。据联合国经济和社会事务部估计至2025年各年非洲各国人口数^［17］，预计2022－2025年非洲拉沙热流行区国家来华人数可能占非洲来华人数的26.23%～26.36%，数量为18.04万～20.27万人次/年。

近年来西非常规监测数据显示，每年拉沙热报告病例数波动在一定范围内，未见明显趋势。如2012－2018年尼日利亚每年报告病例数为400～2 000例，曾从2012年的1 723例降至2015年的428例，但2016年以来每年报告病例数又回升至2018年的1 081例^［5］。西非拉沙热监测能力普遍较弱，报告病例数为冰山一角。系统综述显示拉沙热地方性流行区人群血清阳性率为8.7%［95%置信区间（CI）为6.8%～10.8%］，人群每年新发感染率估计为0.17%～0.52%；农村地区血清学阳性率约为城市地区的3.6倍^［6］。根据塞拉利昂、尼日利亚等国家的拉沙热防控工作进展，预计未来5年西非拉沙热地方性流行地区在管理啮齿类动物密度、改变当地居民防鼠居住条件、防鼠习惯等方面尚不会发生根本性变化，因此预计未来5年西非拉沙热的地方性流行水平可能也不会发生根本性改变。

非洲来华人员主要为从事商贸、参加会议等城市中经济社会地位较高人群，其暴露感染拉沙热的可能性低于城市的普通市民；结合既往埃博拉病毒病输入风险评估经验，推测来华人员感染拉沙热的可能性约为全体普通人群的1/10^［13］。来华前的暴露时间设定为旅行前1个最长潜伏期（21 d）。估算入境中国的可能拉沙热感染人数：

可能的输入感染人数=（每年新发感染率×1/10）×（21/365）×流行区来华人数

根据前述相关参数，估计2025年前非洲来华人员中可能存在拉沙热感染者约2～6例/年，因80%拉沙热感染者无症状，所以其中显性感染病例可能为0～1例/年。

COVID-19流行前，中国赴非洲旅游人次数约为80万人次/年；北京市、上海市、重庆市、广东省广州市、四川省成都市、广东省深圳市、云南省昆明市、湖北省武汉市、陕西省西安市、浙江省杭州市等地是出发赴非洲人数较多的城市，埃及开罗、毛里求斯路易港、摩洛哥卡萨布兰卡、南非约翰内斯堡、埃及卢克索、塞舌尔马埃岛、埃及阿斯旺、肯尼亚内罗毕、南非开普敦、埃及赫尔格达等城市是中国游客赴非洲旅游的热门目的地。中国赴非洲旅行热点地区均非拉沙热传统的地方流行区，因此预计未来中国赴非洲旅行恢复后，这部分人员在赴非洲旅行中感染拉沙热的可能性相对较低。

2.1.2   经感染动物自地方性流行区输入中国

目前尚无经此途径跨境传播拉沙热的报道^{［4, 6］}。地方性流行区啮齿类动物患病率为3.2%（95%CI：1.9%～4.6%），其他哺乳动物的患病率为0.7%（95%CI：0.0%～2.3%）^［6］。拉沙热的宿主分布在内陆丛林，远离飞机场或者码头。中国对入境轮船和航空器有严格灭鼠和其他动物检疫程序。因此携带拉沙热病毒的啮齿动物或其他哺乳动物经由航空器或者轮船入境中国的可能性极低。

2.2   输入后进一步传染分析

2.2.1   拉沙热输入中国后的人与人之间传播分析

拉沙热患者入境中国后，如果处于发热等临床症状明显期，可能被检疫发现，进而隔离治疗避免续发传播。如果感染者入境时为无症状感染或者尚在潜伏期内、或者症状轻微未被检疫发现，从而可能将病毒传入中国境内。过去51年的监测表明，输入拉沙热病例通常发现较晚，救治难度大，病死率较高（35%）^［3–4］。有资料记载的17例输入病例共确定3 420名接触者，其中139人存在高暴露风险（接触患者或其体液），2例高暴露风险者确诊感染（1.44%，2/134）。2例续发二代传染均发生在德国，1例为医生，暴露后用利巴韦林预防服药，后证实为无症状感染；1例为丧葬工作者，其工作中带2双手套，但无围裙、无面屏处理病例尸体后感染发病，经治康复；其余3 281名低风险接触者均未被传染。迄今无输入病例导致三代传播的报道。预计拉沙热入境中国后，发生进一步人传人的可能性类似于其他国家输入病例的高暴露风险人群二代续发率，即为1.44%（95%CI：0.40%～5.09%）；持续三代传播的可能性将极为罕见。

2008年，原中华人民共和国卫生部下发了包括拉沙热在内的6种传染病的预防控制指南和临床诊疗方案，在全国的医疗卫生体系进行普及；同时在中国疾病预防控制中心（CDC）建立了拉沙热检测能力。《国境口岸拉沙热病毒荧光PCR检测方法》（SN/T 4163－2015）也在出入境检验检疫系统中实施。2018年，中国CDC的拉沙热检测方法在塞拉利昂的实践应用中得到验证。中国一些发达地区的省级CDC也建立了拉沙热的检测能力。其他尚不具备检测能力的疾病预防控制机构可以根据现有的标本送检机制快速送检并反馈结果。COVID-19疫情发生后，中国将进一步加强传染病监测和防控体系建设，中国已有成功发现和处置裂谷热^［10］、黄热病^［11］等非洲输入传染病的经验，对未来及时发现和处置拉沙热输入疫情打下良好基础。

2.2.2   拉沙热流行特征

自1969年发现拉沙热病毒以来，拉沙热地方性流行仍局限在西非地区，无报告输入拉沙热导致既往非拉沙热地方性流行地区的动物间持续传播。目前已知拉沙热的主要宿主动物，在中国境内未曾发现和报告^{［2, 6, 18］}。根据已知拉沙热传播模式和我国当前的自然条件，预计拉沙热病毒输入中国后尚不会造成地方性流行。

3.   讨论

拉沙热在西非每年造成大量人员感染和死亡，疾病负担重；其他国家和地区陆续报告从非洲输出的病例，有的输出病例还造成续发二代传播。拉沙热显性感染者的病死率高，对孕妇和胎儿危害尤为严重。世界卫生组织已将拉沙热列为全球重点研发疾病之一。中非关系日益密切，拉沙热输入中国的风险也会随之上升，需要提前做好防控准备。

由于COVID-19全球大流行，2020年以来中国采取严格入境人数限制和健康管理，大幅度降低了各种境外传染病的输入风险。2021年中国仍延续严格的外防COVID-19输入防控模式，包括拉沙热在内的各种传染病输入中国的风险依然较低。随着全球COVID-19得到逐步控制，中非人员往来可能恢复大流行前的类似状态。从现有防控信息看，非洲拉沙热疫情流行水平在未来5年内可能无法得到根本性改变。估计从非洲拉沙热流行区入境中国的人群中，每年可能存在若干例拉沙热感染者，其中可能有显性感染病例0～1例/年。通常输入拉沙热病例被发现时机较晚，救治不及时、病死率高（约35%）。输入拉沙热的续发传播主要发生在密切接触的亲友、诊疗患者的医护人员和尸体处理人员中。既往高暴露人群的二代传播的可能性相对较低（属于≤5%的小概率事件），尚无输入拉沙热导致的三代传播报道。COVID-19疫情期间，中国进一步强化各地医院感染控制要求，对于预防拉沙热之类的接触传染病的院感防控而言也会有一定促进作用。目前拉沙热不会持续发生人与人之间传播，全球尚无报告输入拉沙热导致既往非拉沙热地方性流行区的动物间持续传播，因此输入拉沙热病毒尚不会在中国造成地方性流行。本研究的主要定性结论与前期拉沙热输入中国的风险评估研究结论类似^{［20–21］}，但相较既往研究，本研究有更加明确的量化风险，同时对未来5年的情形也做了更长期评估。

目前尚无经人体组织、器官、血液或血制品造成拉沙热跨境传播的报道^{［4, 6］}；中国严格限制和管理境外人体组织、器官、血液或血制品入境，因此拉沙热病毒经此途径输入中国的可能性极低。

本研究在开展定量估计时有几个关键假设：（1）在COVID-19大流行后，非洲拉沙热流行国家来华人次数的增长速度类似COVID-19大流行前的增长趋势。（2）未来5年内非洲拉沙热疫情流行水平未发生根本改变，每年发病率与目前类似。（3）COVID-19大流行导致的旅行限制在2025年前可以结束，全球经贸和旅行逐渐得到恢复。如果上述假设不成立，输入病例数的估计值会有所偏差，但可能不会改变本研究所给出的定性结论。另外，如果中国赴非洲拉沙热流行区的医护人员、在野外施工的工程人员等发生聚集性感染并集中回国，可能造成输入性病例数异常升高，如2016年安哥拉黄热病暴发时中国发现输入性黄热病病例在短期内急剧增加^［11］。

本研究提示中国与非洲人员往来密切的地区（尤其是入境口岸城市），需在检验检疫中加强拉沙热筛检和检测能力，医疗机构提高拉沙热的诊断、救治、医院感染控制能力；处理有非洲旅行史、病逝前曾经有类似拉沙热临床表现的尸体时要做好个人防护；疾病预防控制机构要建立拉沙热流行病学调查和实验室检测能力。对于将前往非洲旅行的工作人员，尤其是赴西非地区的医护人员、可能到野外工作和旅行的人员，要做好拉沙热预防知识的宣传，避免接触啮齿类动物，居住地做好防鼠、食物加盖，医护人员在当地开展诊疗活动过程中要做好个人防护。

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