Analysis on adverse pregnancy outcome of HIV-infected pregnant women and influencing factors in Guangdong, 2011−2020
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摘要:目的 描述广东省人类免疫缺陷病毒（HIV）感染孕产妇不良妊娠结局的情况，分析导致不良妊娠结局的影响因素，促进艾滋病感染孕产妇及暴露儿童的健康。方法 对广东省2011—2020年所有区/县确认的3 438例HIV感染孕产妇的相关信息进行χ2检验和非条件logistic回归分析。结果 共3 438例HIV感染孕妇纳入研究， 955例孕妇发生不良妊娠结局，不良妊娠结局发生率为27.78%。 不同的文化程度、初检时期、传播途径、产次和确认感染时期和妊娠高血压会影响HIV感染孕产妇不良妊娠结局的发生，差异有统计学意义（P<0.05）。 多因素logistic回归分析显示，注射毒品感染、产时或产后确认感染和患有妊娠高血压的HIV感染孕产妇发生不良妊娠结局的OR值分别是1.65（1.04～2.58）、0.61（0.48～0.78）和2.27（1.35～3.80）。结论 传播途径、确认感染时期及妊娠高血压和HIV感染孕产妇发生不良妊娠结局有关。 需要高度重视HIV感染孕妇的生殖健康，提供优质的咨询服务和孕期保健服务，保障HIV感染孕产妇的健康，改善妊娠结局。Abstract:Objective To investigate the incidence of adverse pregnancy outcomes of HIV-infected pregnant women and its influencing factors in Guangdong province and provide evidence to protect the health of HIV-infected pregnant women and exposed children.Methods The information about3 438 HIV infected pregnant women in all districts and counties of Guangdong from 2011 to 2020 were analyzed by χ2 test and non-conditional logistic regression model.Results The incidence rate of adverse pregnancy outcome in HIV infected pregnant women was 27.78% (955/3 438). The differences in education level, initial detection time, transmission route, parity, infection confirmation time and gestational hypertension on the incidence of adverse pregnancy outcome had significance (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that the ORs of adverse pregnancy outcomes in HIV-infected pregnant women who were infected by injecting drug use, had infection confirmation during or after delivery and had gestational hypertension were 1.65 (1.04−2.58), 0.61 (0.48−0.78) and 2.27 (1.35−3.80).Conclusion Transmission route, infection confirmation time and gestational hypertension were related to adverse pregnancy outcomes of HIV-infected women in Guangdong during this period. It is necessary to attach great importance to the reproductive health of HIV-infected pregnant women, provide high-quality consultation and pregnancy health care services to protect the health of HIV-infected pregnant women and improve pregnancy outcomes.
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人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染是世界上严重的公共卫生问题，严重危害人们的健康和生命。HIV感染孕产妇对胎儿健康的主要影响是艾滋病病毒的垂直传播以及不良妊娠结局的潜在风险增加，这严重降低了婴儿的出生质量。虽然促进预防艾滋病母婴传播（prevention of mother-to-child transmission of HIV，PMTCT）工作的实施降低了母婴传播率，但HIV感染孕妇发生不良妊娠的情况较多，依然危害着暴露儿童的出生质量，孕妇感染HIV会增加死产、新生儿死亡、低出生体重、早产和小于胎龄的风险［1–4］。目前，国内关于HIV感染孕妇的不良妊娠结局的影响因素研究较少，本文通过研究HIV感染孕妇发生不良妊娠结局的影响因素，进一步提升促进预防艾滋病母婴传播工作中的服务质量，改善妊娠结局，提升暴露儿童的出生质量。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
研究人群来自广东省21个地市2011－2020年上报的HIV感染产妇及满18月龄的HIV暴露儿童。数据来源于《国家艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统》中的HIV感染孕产妇艾滋病个案登记卡、HIV暴露儿童随访卡。纳入标准：妊娠期间，HIV抗体初筛试验和复检试验均为阳性，且分娩儿童为单胎。排除标准：人工终止妊娠、信息不全、重复上报等案例。最终纳入3 438例广东省报告的HIV感染孕产妇。
将研究人群按不同年龄（≤20岁，21～30岁，>30岁）、文化程度（初中及以下，高中，大学及以上，不详）、民族（汉族，其他）、职业（家务及待业，其他）、婚姻状况（已婚，单身）、初检时期（孕早期，孕中期，孕晚期，不详）、传播途径（性传播，注射吸毒，其他）、产次（初产妇，经产妇）、确诊时期（孕前，孕期、产时或产后）、开始用药时间（孕期，产时，产后或未用药）分为不同组别，同时将是否患有中重度贫血、妊娠期高血压、妊娠合并糖尿病和妊娠合并心脏病纳入研究。
1.2 方法
1.2.1 不良妊娠结局诊断标准
发生流产、早产、低出生体重、死胎、死产、出生缺陷、新生儿死亡或暴露儿童感染艾滋病中任一不良妊娠结局。各不良妊娠结局的诊断标准：（1）流产：妊娠不足28周，胎儿体重不足1 000 g，无人为因素下妊娠终止。（2）死胎：妊娠 28 周内的胚胎在宫内死亡。（3）死产：妊娠超过 28 周分娩出已经死亡的胎儿。（4）早产：妊娠早于 37 周分娩者。（5）新生儿死亡：新生儿死亡为出生后28 d内死亡（不包括死胎、死产）。（6）低出生体重：指出生体重（出生1 h内的体重）＜2.5 kg者。（7）出生缺陷: 指婴儿出生前在母亲子宫内发生的身体结构、生理功能或代谢异常。（8）根据我国《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2020年版）》艾滋病感染孕产妇所生儿童符合下列任何一项，可诊断为感染艾滋病儿童：①3月龄内儿童2次早期诊断核酸检测阳性；②18月龄内1次早期诊断阳性死亡的儿童；③12月龄HIV抗体筛查试验阳性并且在18月龄抗体检测阳性。
1.2.2 统计学方法
先将不同组别的人群做单因素分析，单因素分析采用χ2检验，检验标准为0.05，χ2检验差异有统计学意义的变量全部纳入多因素分析。多因素分析采用非条件logistic回归分析，采用R 4.0.5软件进行数据统计分析。
2. 结果
2.1 基本情况
共3 438例HIV感染孕妇纳入研究， 955例发生不良妊娠结局，其中发生频数较多的分别是低出生体重（637例）、早产（548例）、流产（96例）和感染了艾滋病（46例），383例暴露儿童既是早产也是低出生体重。不良妊娠结局发生率为27.78%（955/3 438）。年龄范围为14～50（29.20±5.62）岁。
21～30岁HIV感染孕产妇占54.30%（1 867/3 438）；文化程度初中及以下占70.16%（2 412/3 438）；汉族占84.38%（2 901/3 438）；家务及待业占52.24%（1 796/3 438）；已婚占79.87%（2 746/3 438）。初次产检在孕早期占34.90%（1 200/3 438）；性传播途径占52.15%（1 793/3 438）；经产妇占66.38%（2 272/3 438）；在孕前确诊艾滋病感染的孕产妇占51.25%（1 762/3 438），在孕期开始用抗HIV药物占66.11%（2 273/3 438）。见表1。
表 1 人类免疫缺陷病毒感染孕产妇妊娠结局影响因素的单因素分析Table 1. Univariate analysis on influencing factors of adverse pregnancy outcome of HIV-infected pregnant women因素 HIV感染 孕产妇 妊娠结局 χ2值 P值 健康分娩 不良妊娠结局 数量（例） 构成比（%） 数量（例） 构成比（%） 数量（例） 构成比（%） 年龄组（岁） 4.88 0.087 ≤20 183 5.32 135 73.77 48 26.23 21～ 1 867 54.30 1374 73.59 493 26.41 31～ 1 388 40.38 974 70.17 414 29.83 文化程度 9.93 0.019 初中及以下 2 412 70.16 1 756 72.80 656 27.20 高中 610 17.74 436 71.48 174 28.52 大学及以上 238 6.92 180 75.63 58 24.37 不详 177 5.15 111 62.71 66 37.29 民族 0.16 0.689 汉族 2 901 84.38 2 091 72.08 810 27.92 其他 534 15.79 390 73.03 144 26.97 职业 3.08 0.079 家务及待业 1 796 52.24 1 321 73.55 475 26.45 其他 1 641 47.73 1 163 70.83 479 29.17 婚姻状况 3.51 0.061 已婚（初婚或再婚） 2 746 79.87 2 004 72.98 742 7.02 单身 692 20.13 479 69.32 212 30.68 初检时期 9.02 0.029 孕早期 1 200 34.90 844 70.33 356 29.67 孕中期 995 28.94 710 71.36 285 28.64 孕晚期 953 27.72 723 75.87 230 24.13 不详 290 8.44 206 71.03 84 28.97 传播途径 7.67 0.022 性传播 1 793 52.15 1 290 71.95 503 28.05 注射毒品 87 2.53 52 59.77 35 40.23 其他或不详 1 557 45.32 1 141 73.28 416 26.72 产次 6.46 0.011 初产妇 1 166 33.92 810 69.47 356 31.53 经产妇 2 272 66.38 1673 73.64 599 26.36 确认感染时期 8.27 0.016 孕前 1 762 51.25 1246 70.72 516 29.28 孕期 1 110 32.29 807 72.71 303 27.29 产时或产后 566 16.46 430 75.97 136 24.03 开始用药时期 5.23 0.160 孕期 2 273 66.11 1 649 72.55 624 27.45 产时 223 6.49 183 82.06 40 17.94 产后或未用药 942 27.40 651 69.11 291 30.89 中重度贫血 0.55 0.457 是 3 300 95.99 2 379 72.09 921 27.91 否 138 4.01 104 75.36 34 24.64 妊娠高血压 8.65 0.003 是 62 1.80 34 54.84 28 45.16 否 3 376 98.20 2 449 72.54 927 27.46 妊娠合并糖尿病 0.00 1.000 是 3 345 97.29 2 416 72.23 929 27.77 否 93 2.71 67 72.04 26 27.96 2.2 HIV感染孕产妇发生不良妊娠结局的单因素分析
结果显示， 大学及以上（24.37%）的不良妊娠结局发生率最低。初检时期越早不良妊娠结局发生率越高。注射毒品传播感染的孕妇不良妊娠结局发生率（40.23%）高于性传播途径（28.05%）。初产妇（31.53%）不良妊娠结局发生率高于经产妇（26.36%）。在确认感染时期的因素中，孕前确认HIV感染的孕妇不良妊娠结局发生率最高（29.28%），其次是孕期（27.29%），产时或产后确认HIV感染的孕产妇不良妊娠结局发生率最低（24.03%）。见表1。
在HIV感染孕产妇的不良妊娠结局影响因素中，文化程度、初检时期、传播途径、产次和确认感染时期和妊娠期高血压对孕产妇发生不良妊娠结局的影响差异有统计学意义（P<0.05）。不同年龄、民族、职业、婚姻状况、开始用药时期、中重度贫血和妊娠合并糖尿病对孕产妇发生不良妊娠结局的影响差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 多因素条件logistic回归分析
根据单因素分析的结果，将有统计学意义（P<0.05）的影响因素文化程度、初检时期、传播途径、产次、确认感染时期和妊娠期高血压全部纳入多因素非条件logistic回归分析，见表2。最终纳入模型有意义的独立危险因素分别是传播途径、确认感染时期和妊娠期高血压。结果显示，相对于性传播途径感染的孕产妇，注射毒品感染的孕产妇不良妊娠概率更高（OR：1.65，1.04～2.58）。相比孕前确认感染，产时或产后确认感染的OR值0.61（0.48～0.78）。患有妊娠期高血压的HIV感染孕产妇的OR值是2.27（1.35～3.80）。
表 2 人类免疫缺陷病毒感染孕产妇不良妊娠结局多因素非条件logistic回归分析Table 2. Multivariate conditional logistic regression analysis on adverse pregnancy outcomes of HIV-infected pregnant women因素 β sˉx χ2值 P值 Exp （β） 95%CI 常数 −0.63 0.11 30.39 <0.001 0.53 0.43～0.67 文化程度 初中及以下 1.00 高中 −0.02 0.10 0.05 0.820 0.98 0.80～1.19 大学及以上 −0.28 0.16 3.01 0.083 0.75 0.55～1.03 不详 0.49 0.17 8.67 0.003 1.63 1.17～2.25 初检时期 孕早期 1.00 孕中期 −0.04 0.10 0.18 0.070 0.96 0.80～1.16 孕晚期 −0.14 0.11 1.61 0.205 0.86 0.70～1.08 不详 0.08 0.15 0.27 0.605 1.08 0.80～1.46 传播途径 性传播 1.00 注射毒品 0.50 0.23 4.71 0.030 1.65 1.04～2.58 其他或不详 −0.06 0.08 0.53 0.465 0.94 0.81～1.10 产次 初产妇 1.00 经产妇 −0.13 0.08 2.21 0.137 0.88 0.75～1.04 确认感染时期 孕前 1.00 孕期 −0.18 0.10 3.35 0.067 0.84 0.70～1.01 产时或产后 −0.49 0.12 15.52 <0.001 0.61 0.48～0.78 妊娠高血压 否 1.00 是 0.82 0.26 9.72 0.002 2.27 1.35～3.80 3. 讨论
通过对2011－2020年广东省的3 438例HIV感染孕产妇的不良妊娠结局的研究，发现注射毒品感染的HIV感染孕产妇比性传播感染的孕产妇发生不良妊娠结局风险更高，确认感染时期越早越容易发生不良妊娠结局。此外，我们发现妊娠期高血压是HIV感染孕产妇发生不良妊娠结局的独立危险因素。
本研究发现，注射毒品感染HIV的孕产妇发生不良妊娠结局的风险是性传播感染孕产妇的1.65倍，可能是因为毒品对身体健康的损害作用，毒品同时作用于外周神经系统、心血管系统以及其他组织、器官和系统，产生急性或慢性的毒性作用和严重的损害，同时会导致行为失控［5］。
有研究表明［6–8］，确诊越早 ，越早的接受抗病毒治疗会增加早产、低出生体重等风险。与本研究类似，本研究中51.25%的孕产妇在孕前确认感染，确认感染 时期与本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期不同，确认感染时期早增加不良妊娠结局风险的原因可能跟孕产妇的病程有关。随着病程的增长，病毒在宿主体内的多样性增加，感染者CD4＋T细胞的数量减少，免疫系统的脆弱性增加，感染者容易出现各种机会性感染［9］。因而，确认感染时间越久对机体的损害越大，发生不良妊娠结局的风险也越大。
妊娠期高血压会增加HIV感染孕产妇的不良妊娠结局风险，与Chen和Malaba等［8，10］的研究结果相似，可能是因为妊娠期高血压会导致全身小动脉痉挛，血液浓度和血容量减少、子宫胎盘血流灌注减少，最终导致胎儿摄取氧和营养物质受到影响，生长发育发生障碍［11–12］。与本研究类似，张雪、方巧兰等［13–14］研究显示患有妊娠高血压的孕产妇围产儿死亡、早产及低出生体重发生率明显高于未患有妊娠高血压的孕妇。
研究发现，抗艾滋病病毒治疗可以有效预防艾滋病母婴传播［15］，本研究表明，抗病毒治疗和开始用药时期对不良妊娠结局的影响不显著，可能跟本研究采用复合指标有关。Delicio和Malaba等［15–16］研究与本研究相似。而Van和Chen等［7–8］研究表明产时用药的不良妊娠结局发生率低于孕期开始用药。在非HIV感染孕产妇中，高龄和怀孕次数过多是不良妊娠结局的危险因素［17–20］，而在本研究中这两项因素不显著，可能是本研究中HIV相关的因素更加显著。本研究对促进HIV感染孕产妇和暴露儿童的身体健康具有一定的参考意义，同时研究存在一定的局限性：采用的因变量是复合指标，不同不良妊娠结局的危险因素可能不同甚至相反，需要做进一步的研究。
综上所述，注射毒品感染、确认感染时期早和患有妊娠高血压会增加HIV感染孕妇发生不良妊娠结局的风险。需要对HIV感染产妇采取及时的健康指导和干预治疗措施，提升孕产妇的身体健康并改善妊娠结局，保障暴露儿童的出生质量。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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表 1 人类免疫缺陷病毒感染孕产妇妊娠结局影响因素的单因素分析
Table 1 Univariate analysis on influencing factors of adverse pregnancy outcome of HIV-infected pregnant women
因素 HIV感染 孕产妇 妊娠结局 χ2值 P值 健康分娩 不良妊娠结局 数量（例） 构成比（%） 数量（例） 构成比（%） 数量（例） 构成比（%） 年龄组（岁） 4.88 0.087 ≤20 183 5.32 135 73.77 48 26.23 21～ 1 867 54.30 1374 73.59 493 26.41 31～ 1 388 40.38 974 70.17 414 29.83 文化程度 9.93 0.019 初中及以下 2 412 70.16 1 756 72.80 656 27.20 高中 610 17.74 436 71.48 174 28.52 大学及以上 238 6.92 180 75.63 58 24.37 不详 177 5.15 111 62.71 66 37.29 民族 0.16 0.689 汉族 2 901 84.38 2 091 72.08 810 27.92 其他 534 15.79 390 73.03 144 26.97 职业 3.08 0.079 家务及待业 1 796 52.24 1 321 73.55 475 26.45 其他 1 641 47.73 1 163 70.83 479 29.17 婚姻状况 3.51 0.061 已婚（初婚或再婚） 2 746 79.87 2 004 72.98 742 7.02 单身 692 20.13 479 69.32 212 30.68 初检时期 9.02 0.029 孕早期 1 200 34.90 844 70.33 356 29.67 孕中期 995 28.94 710 71.36 285 28.64 孕晚期 953 27.72 723 75.87 230 24.13 不详 290 8.44 206 71.03 84 28.97 传播途径 7.67 0.022 性传播 1 793 52.15 1 290 71.95 503 28.05 注射毒品 87 2.53 52 59.77 35 40.23 其他或不详 1 557 45.32 1 141 73.28 416 26.72 产次 6.46 0.011 初产妇 1 166 33.92 810 69.47 356 31.53 经产妇 2 272 66.38 1673 73.64 599 26.36 确认感染时期 8.27 0.016 孕前 1 762 51.25 1246 70.72 516 29.28 孕期 1 110 32.29 807 72.71 303 27.29 产时或产后 566 16.46 430 75.97 136 24.03 开始用药时期 5.23 0.160 孕期 2 273 66.11 1 649 72.55 624 27.45 产时 223 6.49 183 82.06 40 17.94 产后或未用药 942 27.40 651 69.11 291 30.89 中重度贫血 0.55 0.457 是 3 300 95.99 2 379 72.09 921 27.91 否 138 4.01 104 75.36 34 24.64 妊娠高血压 8.65 0.003 是 62 1.80 34 54.84 28 45.16 否 3 376 98.20 2 449 72.54 927 27.46 妊娠合并糖尿病 0.00 1.000 是 3 345 97.29 2 416 72.23 929 27.77 否 93 2.71 67 72.04 26 27.96 
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表 2 人类免疫缺陷病毒感染孕产妇不良妊娠结局多因素非条件logistic回归分析
Table 2 Multivariate conditional logistic regression analysis on adverse pregnancy outcomes of HIV-infected pregnant women
因素 β sˉx χ2值 P值 Exp （β） 95%CI 常数 −0.63 0.11 30.39 <0.001 0.53 0.43～0.67 文化程度 初中及以下 1.00 高中 −0.02 0.10 0.05 0.820 0.98 0.80～1.19 大学及以上 −0.28 0.16 3.01 0.083 0.75 0.55～1.03 不详 0.49 0.17 8.67 0.003 1.63 1.17～2.25 初检时期 孕早期 1.00 孕中期 −0.04 0.10 0.18 0.070 0.96 0.80～1.16 孕晚期 −0.14 0.11 1.61 0.205 0.86 0.70～1.08 不详 0.08 0.15 0.27 0.605 1.08 0.80～1.46 传播途径 性传播 1.00 注射毒品 0.50 0.23 4.71 0.030 1.65 1.04～2.58 其他或不详 −0.06 0.08 0.53 0.465 0.94 0.81～1.10 产次 初产妇 1.00 经产妇 −0.13 0.08 2.21 0.137 0.88 0.75～1.04 确认感染时期 孕前 1.00 孕期 −0.18 0.10 3.35 0.067 0.84 0.70～1.01 产时或产后 −0.49 0.12 15.52 <0.001 0.61 0.48～0.78 妊娠高血压 否 1.00 是 0.82 0.26 9.72 0.002 2.27 1.35～3.80
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