Investigation of an outbreak of acute hemorrhagic conjunctivitis in a school in Bao'an district, Shenzhen, Guangdong, 2023
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摘要:目的
调查2023年广东省深圳市宝安区一起学校急性出血性结膜炎暴发疫情，分析发病危险因素，提出针对性的防控建议。
方法采用现场流行病学方法开展调查，用描述性流行病学方法描述2023年9月广东省深圳市宝安区一起学校急性出血性结膜炎暴发疫情，分析符合病例定义的3种病例的临床症状和三间分布特征，通过回顾性队列研究分析疫情暴发的危险因素。 采集病例结膜拭子、环境涂抹样本，采用实时荧光定量反转录–聚合酶链式反应（RT-PCR）方法检测肠道病毒70型（EV-A70）和柯萨奇病毒A组24型（CVA24）。
结果共搜索病例123例，均为学生，罹患率为8.27%（123/1 487）。 病例症状以结膜充血（90.25%）、眼分泌物（74.80%）、眼异物感（51.22%）和眼刺痛（47.76%）为主。 病例分布在不同楼层、年级和班级，且组内罹患率总体差异有统计学意义（P<0.001）。 首末例病例发病时间分别为9月5日和9月21日，9月15日报告病例数最多（27例），流行曲线显示为人传人模式。 17份结膜拭子和1份水龙头把手环境涂抹样本检出CVA24阳性。 多因素log-binomial回归分析结果显示，同校兄弟姐妹有充血性结膜炎[相对危险度（RR）=18.59，95%置信区间（CI）：3.69～93.80]、与他人手部接触（RR=2.79，95%CI：1.25～6.23）、与充血性结膜炎症状同学玩耍（RR=2.30，95%CI：1.01～5.26）为危险因素，其他危险因素与发病关联差异无统计学意义（P>0.05）。
结论该疫情为一起由CVA24变种引起学校急性出血性结膜炎暴发事件，主要通过密切接触传播，特别是与病例的直接玩耍和手部接触，同时家庭内的充血性结膜炎病例也成为部分班级和年级间传播的关键因素。 建议学生要避免与充血性结膜炎同学之间的手接触，同时要做好与家中充血性结膜炎兄弟姐妹的相对隔离和个人防护。
Abstract:ObjectiveTo investigate an outbreak of acute hemorrhagic conjunctivitis in a school in Bao'an district, Shenzhen of Guangdong province, in 2023, identify associated risk factors, and suggest prevention and control strategies.
MethodsA field epidemiological investigation was carried out, descriptive epidemiological analysis was done on the clinical symptoms and distribution of three types of cases who met the case definitions and a retrospective cohort study was conducted for risk factor analysis. Conjunctival swabs and environmental smears were collected the detections of enterovirus 70 (EV-A70) and coxsackievirus A24 (CVA24) with real-time fluorescence quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR).
ResultsIn 1 487 students, 123 cases of acute hemorrhagic conjunctivitis were identified with an attack rate of 8.27%. The main symptoms included conjunctival hyperemia (90.25%), secretory ocular discharge (74.80%), foreign body sensation in eye (51.22%), and ocular pruritus (47.76%). The differences in attack rate were significant among students on different floors and in different classes/grades (P<0.001). The outbreak lasted from 5 to 21 in September, and the case count peaked on September 15 (27 cases), and the incidence curve suggested person to person transmission. RT-PCR detected CVA24 in 17 conjunctival swabs and 1 tap water handle smear. Multivariate log-binomial regression analysis identified significant risk factors, including having sibling with acute hemorrhagic conjunctivitis at the same school [relative risk (RR)=18.59, 95% confidence interval (CI): 3.69−93.80], direct hand contact (RR=2.79, 95%CI: 1.25−6.23), and interaction with symptomatic classmate (RR=2.30, 95%CI: 1.01−5.26), and the other risk factors were not statistically significantly associated with the onset of the illness (P>0.05).
ConclusionThis was an outbreak of acute hemorrhagic conjunctivitis caused by CVA24 variant, the disease was mainly transmitted through close contacts with the cases, including direct hand contacts, while the transmission among family members was a key risk factor in some classes and grades. It is suggested to avoid hand contact with classmate with acute hemorrhagic conjunctivitis and strengthen the isolation of acute hemorrhagic conjunctivitis cases and individual protection in siblings.
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Keywords:
- Acute hemorrhagic conjunctivitis /
- School /
- Outbreak /
- Epidemiological investigation
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急性出血性结膜炎是我国法定报告的丙类传染病之一，肠道病毒70型（enterovirus 70，EV-A70）和柯萨奇病毒A组24型变种（coxsackievirus-A24 variant，CVA24v）是主要的病原体［1］。主要通过接触被患者眼部分泌物污染的手、物品或水等而发病。急性出血性结膜炎传染性极强，人群普遍易感，一旦发生流行将会给人民生活、工作和社会生产造成严重危害。在托幼机构、学校、工厂及企业等人群聚集的地方易发生暴发流行［2］。近年来，国内外关于急性出血性结膜炎的暴发疫情报道较少，且通过同校兄弟姐妹传播导致暴发疫情的类似报道更为罕见［3–4］。多项研究表明［5–6］，与病例密切接触是危险因素，但具体接触方式未深入分析。2023年以来，各地区急性出血性结膜炎疫情均出现明显上升，主要由CVA24v引起［7–9］。2023年9月，广东省深圳市宝安区某学校发生一起CVA24v引起学校急性出血性结膜炎暴发疫情。本研究针对疫情进行调查分析，旨在明确其传播方式及危险因素，提出针对性防控措施，为此类暴发疫情的综合防治提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
疑似病例：2023年9月4－23日，某学校所有教职工、学生中，出现眼结膜充血、眼刺痛、眼异物感、畏光、流泪、眼灼热、视物不清、眼肿胀、眼分泌物症状之一，且排除其他明确诊断者。
临床诊断病例：疑似病例中同时出现以上2种及以上症状者。
确诊病例：疑似或临床诊断病例中结膜拭子经实时荧光定量反转录聚合酶链式反应（fluorescent quantitative reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR）法检测出CVA24者。
1.2 方法
1.2.1 病例搜索
根据病例定义，到疫情暴发学校各班级开展病例搜索，并通过学校晨午检记录和学生缺勤记录核实符合病例定义者。
1.2.2 现场卫生学调查
现场调查学校建筑物的布局，卫生设施的分布，以及环境卫生和饮水饮食接触情况等。
1.2.3 回顾性队列研究
根据描述性流行病学和现场调查中产生的危险因素假设，在罹患率最高的六（3）班、五（4）班、四（1）班和四（2）班4个班级开展回顾性队列研究。通过制作调查问卷，由经过培训的调查员对4个班级的学生进行面对面调查，采用单因素分析和多因素log-binomial回归分析方法分析相对危险度，根据调查结果分析导致此次疫情的可能原因。罹患率=暴露组或非暴露组中发病人数/暴露组或非暴露组的总人数×100%。
1.2.4 实验室检测
2023年9月15日采集调查对象结膜拭子23份和厕所门把手、水龙头把手等环境涂抹样本6份，采用重庆中元汇吉生物技术有限公司核酸提取试剂盒进行核酸提取，按江苏硕世生物科技股份有限公司EV-A70和CVA24核酸检测试剂盒［荧光聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）］说明书要求，使用美国ABIQuantStudio6Flex荧光PCR仪对提取的核酸进行RT-PCR鉴定，采用巢式PCR方法对提取的核酸进行PCR扩增，扩增产物委托上海生工生物工程股份有限公司进行测序。
1.3 统计分析
应用EpiData 3.1软件进行调查资料双录入，WPS Office 2019软件进行数据的整理、汇总，采用SPSS 27.0、R语言软件对数据进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。将单因素分析中差异有统计学意义的自变量纳入log-binomial回归模型，P<0.05认为差异有统计学意义。构建易感者–感染者–移出者模型，该模型涉及参数传染率系数β和移除率系数γ。运用最小二乘法将实际病例数与模型进行拟合，得到传染率系数β。根据急性出血性结膜炎特点及相关文献［10］，γ取值为0.125，基本再生指数R0=β/γ。
2. 结果
2.1 基本情况
广东省深圳市宝安区某学校为九年一贯制民办非寄宿学校，仅有1栋6层高的综合教学楼。学校共有7个年级（1～6年级、9年级），31个教学班（小学29个，初中2个）。共有学生1 402人，其中小学1 314人，初中88人；男生735人，女生667人。教职员工85人。
2.2 发病情况
共搜索到123例病例，均为学生，罹患率8.27%（123/1 487），其中17例为确诊病例，106例为临床诊断病例。
2.3 临床特征
2.3.1 潜伏期
调查10例有明确暴露关系确诊病例的潜伏期为26.75（13.50，66.00）h，≤48.00 h者占80.00%（2/10）。
2.3.2 临床表现
123例病例临床表现以结膜充血（90.25%，111例）、眼分泌物（74.80%，92例）、眼异物感（51.22%，63例）和眼刺痛（7.76%，61例）为主，伴有眼肿胀（30.89%，38例）、流泪（21.95%，27例）、视物不清（20.33%，25例）、畏光（8.94%，11例）、眼灼热（6.50%，8例）和其他症状（10.57%，13例）。所有病例病情较轻，无住院、重症和死亡病例。
2.4 流行病学特征
2.4.1 时间分布
首发病例L，男，11岁，六（3）班学生，9月5日18：00左右开始出现眼结膜充血，眼分泌物等不适症状，9月6日休假在家并前往附近社康就诊，诊断为“发热、上呼吸道感染，结膜炎”，给予眼药水对症治疗，并未要求居家隔离，9月7日起首发病例L带病复课。
末例病例发生在9月21日，9月15日报告病例最多（27例），疫情共持续17 d。流行曲线呈人传人模式。见图1。通过拟合疫情早期的病例报告曲线，求得β=0.584，该起疫情基本再生指数R0为4.672。
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图 1 2023年9月广东省深圳市宝安区某学校123例急性出血性结膜炎病例发病时间分布Figure 1. Time distribution of 123 cases of acute hemorrhagic conjunctivitis in a school in Bao'an, Shenzhen, Guangdong, in September 20232.4.2 空间分布
病例分布在全校94.00%（29/31）的班级，病例数较多的班级为四（1）班、六（3）班、四（2）班、五（4）班，占全部病例的47.15%（58/123），不同班级间充血性结膜炎罹患率总体差异有统计学意义（χ2=161.648，P<0.001）。年级分布上，主要集中四至六年级，占总病例的63.41%（78/123），其中四年级发病38例（罹患率21.84%），五年级发病18例（罹患率9.82%），六年级发病22例（罹患率9.14%），不同年级间充血性结膜炎罹患率总体差异有统计学意义（χ2=52.585，P<0.001）。楼层分布主要在五、六楼，占总病例的69.11%（85/123），其中五楼发病56例（罹患率18.01%），六楼发病29例（罹患率8.06%），不同楼层间充血性结膜炎罹患率总体差异有统计学意义（χ2=45.770，P<0.001）。
2.4.3 人群分布
男性74例，罹患率为10.07%（74/735）；女性49例，罹患率为7.35%（49/667）。不同性别罹患率总体差异无统计学意义（χ2=3.236，P=0.072）。发病年龄主要集中在9～11岁年龄组，占病例数的60.16%（74/123）；最小为6岁，最大为15岁，中位数为9岁，不同年龄之间罹患率总体差异有统计学意义（χ2=26.059，P=0.001）。
2.5 实验室检测情况
共检测23份学生结膜拭子和6份环境涂抹样本，其中17份结膜拭子样本检出CVA24阳性，阳性检出率为73.91%（17/23）；1份水龙头把手环境涂抹样本检出CVA24阳性，阳性检出率为0.17%（1/6）；对16份结膜拭子阳性标本用VP1引物进行扩增，并对扩增产物测序，成功扩增并测序出14份样本的VP1全长序列。通过分析和比对核苷酸序列，鉴定结果均为CVA24vGⅣ基因型。
2.6 相关因素调查
2.6.1 首发病例感染来源调查
调查发现，首发病例L家中母亲于2023年9月3日有明确充血性结膜炎患者接触史，9月4日7：00左右出现眼结膜充血，眼分泌物等不适症状，其他同住人员未出现类似症状，除母亲外未接触其他红眼症状人员。提示感染来源为其母亲。
2.6.2 学校防控措施
通过访谈校医及翻阅记录，学校在疫情早期虽有开展晨午检工作，但晨午检主要登记缺勤情况，并且由班主任负责，未对在校学生进行体温测量及症状体征检查。同时，在疫情早期未及时发现病例，首发病例9月5日发病，9月7日即返校，存在早期病例带病上学的情况。
2.6.3 供水、供餐接触情况
该学校用水为市政自来水，教职工及学生的饮用水均为直饮水，教职工和学生的供水方式完全相同。该校仅有1个食堂，教职工及学生供餐方式也完成相同。但病例均为学生，且分布在不同楼层和班级，因此经饮食及取饮用水接触导致传播的可能较小。
2.6.4 课后兴趣班情况
该学校设置课后延时服务活动，主要为开展课后兴趣班，所有学生均参加课后兴趣班。其中4/5课程由老师到原班级进行授课，1/5课程混班上课。但混班课程仅在同年级开展，不同班级间无交叉，授课期间未增加学生间接触。因此由参加课后兴趣班导致的传播概率较小。
2.6.5 同校兄弟姐妹情况
该校为九年一贯制民办学校，据调查发现，22.18%（311/1 402）学生同校有兄弟姐妹就读，27.62%（29/105）发病学生同校兄弟姐妹有充血性结膜炎。同校兄弟姐妹间分布在不同年级和班级，提示由兄弟姐妹传播到不同年级、不同班级的可能较大。
2.6.6 学生接触情况
通过现场调查及电话调查发现，课间休息期间教室、走廊过道及厕所门口等学生间存在明显肢体接触情况，提示其可能是引起班级内传播的因素。
2.7 回顾性队列研究
调查中发现，同学间对病例的红眼症状好奇而围观触摸病例患眼，结合相关因素调查，为进一步验证假设，开展回顾性队列研究。单因素分析结果显示，同校兄弟姐妹有充血性结膜炎［相对危险度（RR）=4.79，95%CI: 2.60～8.84］、触碰充血性结膜炎同学眼睛（RR=2.33，95%CI：1.46～3.72）、与他人手部接触（RR=2.48，95%CI: 1.55～3.99）、与充血性结膜炎症状同学玩耍（RR=2.14，95%CI: 1.44～3.20）、平时有揉眼睛习惯（RR=2.21，95%CI: 1.44～3.37）为急性出血性结膜炎患病的危险因素。多因素回归分析结果显示，同校兄弟姐妹有充血性结膜炎（RR=18.59，95%CI: 3.69～93.80），与他人手部接触（RR=2.79，95%CI: 1.25～6.23）和与充血性结膜炎症状同学玩耍（RR=2.30，95%CI: 1.01～5.26）为急性出血性结膜炎患病的危险因素。见表1和表2。
表 1 2023年广东省深圳市宝安区某学校急性出血性结膜炎暴发疫情危险因素分析Table 1. Analysis on risk factors for acute hemorrhagic conjunctivitis outbreak in a school in Bao'an, Shenzhen, Guangdong, 2023危险因素 暴露组（例） 非暴露组（例） 罹患率（%） 相对危险度 95%置信区间 发病 总体 发病 总体 暴露组 非暴露组 同校兄弟姐妹有充血性结膜炎 13 16 10 59 81.25 16.95 4.79 2.60～8.84 触碰充血性结膜炎同学眼睛 7 10 51 170 70.00 30.00 2.33 1.46～3.72 与他人手部接触 40 85 18 95 47.06 18.95 2.48 1.55～3.99 与充血性结膜炎症状同学玩耍 25 47 33 133 53.19 24.81 2.14 1.44～3.20 平时有揉眼睛习惯 32 68 26 122 47.06 21.31 2.21 1.44～3.37 每天上厕所次数（次） <3 14 40 0 0 35.00 0.00 参照组 3～ 25 90 0 0 27.78 0.00 0.79 0.46～1.36 5～ 14 34 0 0 41.18 0.00 1.18 0.66～2.11 >7 5 16 0 0 31.25 0.00 0.89 0.38～2.07 上厕所后是否洗手 58 180 0 0 32.22 0.00 － － 洗手水龙头位置 男女厕所门口 42 123 0 0 34.15 0.00 参照组 靠近班级门口 10 33 0 0 30.30 0.00 0.89 0.50～1.57 厕所里面 6 24 0 0 25.00 0.00 0.73 0.35～1.53 上厕所期间手部接触 11 29 47 104 37.93 45.19 0.84 0.50～1.40 眼保健操前洗手 27 85 31 95 31.76 32.63 0.97 0.64～1.49 与同学借用、共用物品 28 90 30 90 31.11 33.33 0.93 0.61～1.43 同校有兄弟姐妹 24 77 34 103 31.17 33.01 0.94 0.61～1.45 注：－. 无数据。 表 2 2023年广东省深圳市宝安区某学校急性出血性结膜炎暴发疫情的多因素log-binomial回归分析Table 2. Multivariate log-binomial regression analysis on an outbreak of acute hemorrhagic conjunctivitis in a school in Bao'an, Shenzhen, Guangdong, 2023危险因素 sˉx Z 值 υ P值 RR值 95%CI 同校兄弟姐妹有充血性结膜炎 0.825 3.541 1 0.000 18.59 3.69～93.80 触碰充血性结膜炎同学眼睛 0.816 1.788 1 0.074 4.30 0.87～21.25 与他人手部接触 0.410 2.501 1 0.012 2.79 1.25～6.23 与充血性结膜炎症状同学玩耍 0.421 1.979 1 0.048 2.30 1.01～5.26 平时有揉眼睛习惯 0.386 1.738 1 0.082 1.96 0.92～4.17 注：υ. 自由度；RR. 相对危险度；CI. 置信区间。 3. 讨论
我国曾于2007和2010年出现急性出血性结膜炎发病高峰［11］；近年来发病情况较为平稳，2014与2019年出现2次发病小高峰，呈现每隔3～5年1次发病高峰的现象［11–13］。本次急性出血性结膜炎疫情暴发正值9月的开学季，与既往研究结果的暴发时间无显著差异［11，14–15］，表明本次暴发的发病季节与其他区域一致。
在小规模疫情中，急性出血性结膜炎的传播率很高，病例隔离是控制该病的常用对策，且越早隔离越能有效控制疫情［16–17］。本研究发现，首发病例未及时隔离是导致本次疫情暴发的首要原因。这与山东省滕州市一起暴发调查结果一致［18］，表明学校在平时的传染病管理制度存在漏洞，传染病报告管理流程未完善。学校应加强传染病的报告及管理工作。
既往研究结果显示，与病例密切接触是危险因素［5–6］，但具体接触方式并未深入分析。本次调查发现，部分学生对同学的患眼（红眼）感到好奇，围观甚至进行触摸。多因素分析结果显示，与病例玩耍、与他人手部接触为此次疫情暴发的危险因素，提示与病例密切接触是本次急性出血性结膜炎疫情暴发的主要传播方式，并且具体接触方式为与他人手部接触。因此，避免与充血性结膜炎同学之间的手接触是预防该病的关键。经调查还发现，同校兄弟姐妹有红眼症状是该起暴发疫情的另一危险因素，近1/3的病例同本校的兄弟姐妹有充血性结膜炎症状，也是本次疫情在部分不同班级、不同年级间传播的重要原因。与湖南省某暴发研究结果不一致［16］，该项研究的病例主要发生在学生中，家庭成员或朋友中没有病例。因此，做好家庭相对隔离是落实该病从社区到学校传播的重要环节。
根据现场调查结果，采取以下针对性防控措施：（1）参照《急性出血性结膜炎预防控制技术指南（试行）》以及《急性出血性结膜炎诊断标准（WS 217－2021）》，建议病例实施居家隔离，隔离期限为7～10 d，以患者症状消失为解除隔离的主要判定条件。（2）同时要做好与家中充血性结膜炎兄弟姐妹的相对隔离和个人防护，勤洗手、不共用个人卫生用品等。（3）建议学生要避免与充血性结膜炎同学之间的手接触。（4）通过报纸等传统媒体以及微信公众号、视频号等社交媒体平台进行健康宣传教育，增强公众对急性出血性结膜炎的防控意识。（5）针对调查发现的危险因素及近期急性出血性结膜流行情况撰写风险评估报告及防控建议。
本次调查存在局限性，因调查时间较晚，距离发病时间较久，学生可能存在回忆偏倚影响信息准确性；调查未完全查明全部班级、年级之间疫情传播方式。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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图 1 2023年9月广东省深圳市宝安区某学校123例急性出血性结膜炎病例发病时间分布
Figure 1. Time distribution of 123 cases of acute hemorrhagic conjunctivitis in a school in Bao'an, Shenzhen, Guangdong, in September 2023
表 1 2023年广东省深圳市宝安区某学校急性出血性结膜炎暴发疫情危险因素分析
Table 1 Analysis on risk factors for acute hemorrhagic conjunctivitis outbreak in a school in Bao'an, Shenzhen, Guangdong, 2023
危险因素 暴露组（例） 非暴露组（例） 罹患率（%） 相对危险度 95%置信区间 发病 总体 发病 总体 暴露组 非暴露组 同校兄弟姐妹有充血性结膜炎 13 16 10 59 81.25 16.95 4.79 2.60～8.84 触碰充血性结膜炎同学眼睛 7 10 51 170 70.00 30.00 2.33 1.46～3.72 与他人手部接触 40 85 18 95 47.06 18.95 2.48 1.55～3.99 与充血性结膜炎症状同学玩耍 25 47 33 133 53.19 24.81 2.14 1.44～3.20 平时有揉眼睛习惯 32 68 26 122 47.06 21.31 2.21 1.44～3.37 每天上厕所次数（次） <3 14 40 0 0 35.00 0.00 参照组 3～ 25 90 0 0 27.78 0.00 0.79 0.46～1.36 5～ 14 34 0 0 41.18 0.00 1.18 0.66～2.11 >7 5 16 0 0 31.25 0.00 0.89 0.38～2.07 上厕所后是否洗手 58 180 0 0 32.22 0.00 － － 洗手水龙头位置 男女厕所门口 42 123 0 0 34.15 0.00 参照组 靠近班级门口 10 33 0 0 30.30 0.00 0.89 0.50～1.57 厕所里面 6 24 0 0 25.00 0.00 0.73 0.35～1.53 上厕所期间手部接触 11 29 47 104 37.93 45.19 0.84 0.50～1.40 眼保健操前洗手 27 85 31 95 31.76 32.63 0.97 0.64～1.49 与同学借用、共用物品 28 90 30 90 31.11 33.33 0.93 0.61～1.43 同校有兄弟姐妹 24 77 34 103 31.17 33.01 0.94 0.61～1.45 注：－. 无数据。 
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表 2 2023年广东省深圳市宝安区某学校急性出血性结膜炎暴发疫情的多因素log-binomial回归分析
Table 2 Multivariate log-binomial regression analysis on an outbreak of acute hemorrhagic conjunctivitis in a school in Bao'an, Shenzhen, Guangdong, 2023
危险因素 sˉx Z 值 υ P值 RR值 95%CI 同校兄弟姐妹有充血性结膜炎 0.825 3.541 1 0.000 18.59 3.69～93.80 触碰充血性结膜炎同学眼睛 0.816 1.788 1 0.074 4.30 0.87～21.25 与他人手部接触 0.410 2.501 1 0.012 2.79 1.25～6.23 与充血性结膜炎症状同学玩耍 0.421 1.979 1 0.048 2.30 1.01～5.26 平时有揉眼睛习惯 0.386 1.738 1 0.082 1.96 0.92～4.17 注：υ. 自由度；RR. 相对危险度；CI. 置信区间。
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